Чтение онлайн

path: pictures/9-1a.png

path: pictures/9-1b.png

Рис. 9-1. Центральный рак верхней доли левого легкого (ателектаз переднего сегмента). Рентгенограммы в прямой (a), боковой (b) проекциях.

Экспираторная эмфизема сохраняется 1 - 2 мес, гиповентиляция - 6 - 8 мес, ателектаз - 4 - 8 мес. Следовательно, от появления первых симптомов заболевания до установления рентгенологического диагноза рака легкого проходит в среднем 20 - 24 мес. Примерно у 30 - 40% больных центральный рак легкого диагностируют в стадии гиповентиляции и у половины - уже при возникновении рентгенологического синдрома ателектаза, являющегося завершающим этапом стеноза бронха.

Диагностика периферического рака легкого сложна вследствие схожести его рентгенологических симптомов с проявлениями многих заболеваний. Рентгенологическую диагностику этой формы рака легкого у абсолютного большинства больных начинают с анализа патологических изменений, ранее обнаруженных на флюорограммах. Распространенное мнение о преимущественно шаровидной форме периферического рака легкого относится к опухолям, диаметр которых превышает 3 - 4 см (рис. 9-2). Опухоль диаметром до 2 см чаще представляет собой полигональную тень в легочной паренхиме с неодинаковыми по протяженности сторонами, напоминая звездчатый рубец. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечеткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости - так называемой «corona maligna». Полицикличность и лучистость контуров более характерны для недифференцированных форм рака, что, вероятно, обусловливает быстрый рост и высокие инвазивные свойства этих опухолей.

Независимо от клинико-анатомической формы рака легкого выполняют томограммы в прямой и боковой проекциях на органы средостения, позволяющие уточнить состояние различных групп средостенных лимфатических узлов (бифуркационных, паратрахеальных, клетчатки переднего средостения).

path: pictures/9-2a.png

path: pictures/9-2b.png

Рис. 9-2. Периферический рак нижней доли левого легкого. Рентгенограммы в прямой (a) и боковой (b) проекциях.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

На сегодняшний день отчетливо прослеживается превосходство КТ над рутинным рентгенологическим исследованием в первичной и уточняющей диагностике рака легкого. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющего на ранних этапах выявить семиотические признаки злокачественности [21 - 23].

Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать центральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции легочной ткани, но и выявлять начальные его формы, включая перибронхиально (разветвленная, узловая) растущие опухоли (рис. 9-3).

path: pictures/9-3a.png

path: pictures/9-3b.png

Рис. 9-3. КТ органов грудной клетки в легочном окне (a) и мягкотканном окне (b). Центральный перибронхиальный рак верхней доли правого легкого (a) с переходом на главный бронх. Центральный перибронхиально-узловой рак верхней доли правого легкого (b) на уровне деления сегментарных бронхов.

Информативность КТ в первичной диагностике центрального рака легкого сопоставима с фибробронхоскопией, превышая последнюю при перибронхиальном росте опухоли [24].

КТсемиотика периферического рака легкого до 3 см в диаметре при стандартной методике исследования многообразна: образование шаровидной (59,7%) или овоидной (32,3%) формы со спикулообразными (45,2%) либо мелкобугристыми (30,6%) контурами, преимущественно однородной структуры (75,8%). Симптом «лимфогенной дорожки» к корню или плевре (рис. 9-4), чаще характерный для рака легкого, определяется не во всех наблюдениях (19,4% и 30,5% соответственно).

path: pictures/9-4a.png

path: pictures/9-4b.png

Рис. 9-4. КТ органов грудной клетки в легочном окне (правый гемиторакс).

a - периферический рак нижней доли правого легкого. Лимфогенная дорожка к корню легкого.

b - периферический рак верхней доли правого легкого. Лимфогенная дорожка к плевре.

Реакцию висцеральной плевры над периферическим узлом - «пупковидное втяжение плевры» (рис. 9-5), являющуюся симптомом первичного рака легкого, обнаруживают лишь только в 30% исследований.

path: pictures/9-5.png

Рис. 9-5. КТ органов грудной клетки в легочном окне (левый гемиторакс). Периферический рак верхней доли левого легкого с реакцией висцеральной плевры над образованием в виде пупковидного втяжения.

По мере увеличения размеров опухоли (свыше 3 см) чаще выявляют неправильно округлую (68,7%) или многоузловую (18,7%) форму новообразования, преобладают крупнобугристые очертания (24,2%) и неоднородность структуры (94,5%) за счет участков некроза или распада (рис. 9-6) [25].

path: pictures/9-6.png

Рис. 9-6. КТ органов грудной клетки в легочном окне. Периферический рак верхней доли правого легкого. Распад в опухолевом узле. Состояние после правосторонней мастэктомии.

Дополнительные методики обработки цифрового изображения с определением характера кровоснабжения опухолевого узла, построение графиков дисперсий его плотности позволяют на сегодняшний день выявить дополнительные семиотические признаки, характерные для злокачественного процесса, тем самым, сужая дифференциально-диагностический ряд болезней [26].

Наибольшие трудности для диагностики представляет пневмониеподобная фор-ма периферического рака легкого, особенно бронхиолоальвеолярного (рис. 9-7). При этой гистологической форме рака тень малоинтенсивная, но определяется симптом воздушной бронхограммы.

path: pictures/9-7.png

Рис. 9-7. КТ органов грудной клетки в легочном окне (правый гемиторакс). Периферический бронхиолоальвеолярный рак верхней доли правого легкого. Симптом воздушной бронхограммы на фоне опухолевого узла.

При «полостной» форме периферического рака на компьютерных томограммах определяют толщину стенок полости, внутренняя поверхность полостей обычно шероховатая, бугристая (рис. 9-8).

path: pictures/9-8.png

Рис. 9-8. КТ в мягкотканном и легочном окне. «Полостная» форма периферического рака нижней доли правого легкого.

Неоспорима важность КТ в выявлении дополнительных мелких очагов (метастазов) в легочной ткани и визуальной оценке состояния медиастинальных лимфатических узлов, их взаимосвязи с соседними органами и структурами средостения. Однако выявление увеличенных (более 1 см) лимфатических узлов не всегда дает возможность высказаться в пользу их метастатического поражения [27 - 29].

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не имеет преимуществ перед КТ

в диагностике рака легкого. Лишь в ограниченных случаях дополнительные сведения о врастании опухоли в структуры грудной стенки (позвонки) или распространение рака верхушки легкого на плечевое сплетение и подключичные сосуды влияют на выбор плана лечения или объем оперативного вмешательства.

ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ