Чтение онлайн

path: pictures/0912a.png

path: pictures/0912b.png

path: pictures/0912c.png

Рис. 9-12. Электрокоагуляция начального центрального рака верхней доли правого легкого.

а - бугристые опухолевые разрастания на слизистой оболочке межсегментарной (D1-2) шпоры;

б - подведен электрозонд для деструкции опухоли; в - состояние бронхиального дерева через 6 месяцев после лечения.

Метод фотодинамической терапии центрального начального рака легкого основан на введении в организм пациента фотосенсибилизатора, который накапливается в раковых клетках, затем с помощью бронхоскопа осуществляют облучение опухоли лучами лазера определенной длины волны, что вызывает химические реакции на уровне клеточных структур, приводящие к гибели клетки [66, 67]. Метод имеет свои ограничения к использованию. Непосредственные результаты данного лечения хорошие, полная регрессия опухоли наблюдается у 62 - 98% больных [68 - 70].

Методики эндоскопического лечения ранних форм плоскоклеточного рака легкого более оправданы при функциональных противопоказаниях к хирургическому лечению и первичномножественных злокачественных опухолях легких.

ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО I СТАДИИ

У больных периферическим или центральным немелкоклеточным раком легкого с поражением сегментарного или долевого бронха, в отсутствие данных об отдаленных метастазах, увеличении внутригрудных (средостенных и внутрилегочных) лимфатических узлов, без инвазии новообразования в соседние органы, т.е. при T1N0M0, T2N0M0 проводят хирургическое лечение. Пятилетняя выживаемость больных при IA стадии (T1N0M0) составляет 63 - 81%, IВ стадии (T2N0M0) -

44 - 60% (табл. 9-2).

Таблица 9-2. Пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого I стадии после хирургического лечения

Авторы, год публикации

Пережили более 5 лет, %

T1N0M0

T2N0M0

M. van Rens и соавт. (2000)

63,0

46,0

J. Jassem и соавт. (2000)

66,0

53,0

T. Naruke и соавт. (2001)

79,0

59,7

M. Garcia-Yuste и соавт. (2001)

81.0

44.0

Y.S. Gao и соавт. (2005)

74,3

59,9

T. Goya и соавт. (2005)

79,5

60,1

Собственные данные

70,0

54,0

При расположении злокачественной опухоли в паренхиме легкого некоторые исследователи допускают выполнение неанатомической сублобарной (клиновидной, плоскостной) резекции легкого у больных немелкоклеточным раком легкого

I стадии [77 - 79]. При подобных операциях невозможно произвести ревизию бронхопульмональных лимфатических узлов, тем самым нарушается принципы стадирования рака легкого по символу «N». Частота локорегионарного рецидива после подобных операций колеблется от 12 до 22,7% [80, 81], а отдаленные результаты на 14% ниже таковых после лобэктомии [82]. Полученные данные не позволяют считать экономные (сублобарные) резекции легкого без лимфаденэктомии радикальным объемом операции при периферическом раке легкого [8]. Исследования последних лет показали незначительные различия в 5летней выживаемости больных после лобэктомии и сублобарной резекцией доли лишь в группе со стадией IA [83]. Следовательно, «золотым стандартом» при НМРЛ IA стадии следует считать лобэктомию с внутригрудной лимфаденэктомией.

При отказе больного от хирургического лечения или невозможности его проведения по функциональным показателям применяют лучевую терапию как самостоятельный метод лечения.

ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО II СТАДИИ

При II стадии НМРЛ, т.е. распространении опухоли на главный бронх дистальнее 2 см от киля трахеи, поражении медиастинальной плевры, перикарда или врастании периферического узла в структуры грудной стенки, диафрагму без регионарных и отдаленных метастазов (T3N0M0), а также при меньшем размере первичной опухоли, но с метастазами в бронхопульмональных и/или корневых лимфатических узлах (T1N1M0, T2N1M0), основным методом лечения также остается хирургический. При распространении опухоли на главный бронх, перикард, медиастинальную клетчатку, диафрагму, структуры грудной стенки необходимо выполнять комбинированную (с резекцией соответствующих структур) лоб-, билоб- или пневмонэктомию.

Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения при

II стадии НМРЛ в среднем составляет 46%: при IIA стадии - 32 - 59% и при IIB -

32 - 69%. Следует отметить, что существенных различий в выживании больных

с распространением опухоли T2N1M0 и T3N0M0 не получено (табл. 9-3). У пациентов с T1 - 2 и метастазами в лимфатические узлы N1 5летняя выживаемость существенно варьирует в зависимости от уровня поражения последних. Так, при метастазах только в бронхопульмональных лимфатических узлах она составляет 53 - 64%, а бронхопульмональных и корневых - 21 - 39%. Объем операции сам по себе не влияет на отдаленные результаты, так как лобэктомию или пневмонэктомию выполняют по общим онкологическим принципам.

Таблица 9-3. Пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого II стадии после хирургического лечения

Авторы, год публикации

Пережили более 5 лет, %

IIстадия

IIAстадия

( T1 N1 M0)

IIBстадия (Т 2N1M0,T3N0M0)

M. Miyazawa и соавт. (2000)

48,7

47,7

49,8

Y. Saito и соавт. (2000)

39,2

43,1

35,3

M. Inoue и соавт. (2000)

50,0

57,1

42,9

Y. Hayashi и соавт. (2000)

43,9

41,5

46,7

D. Fang и соавт. (2001)

33,7

32,9

34,5

T. Goya и соавт. (2005)

51,0

59,9

42,2

Собственные данные

38,0

43,5

32,5

Большинство исследователей не отмечают достоверных различий в пятилетней выживаемости больных немелкоклеточным раком легкого Т1 - 2 с метастазами

в лимфатических узлах N1 при хирургическом и комбинированном лечении с послеоперационной лучевой терапией [89, 90], однако очевидно снижение частоты локорегионарного рецидива [8, 77, 91, 92].

Послеоперационная полихимиотерапия у радикально оперированных больных по поводу НМРЛ II стадии не получила должного применения, сведения единичны, эффективность данного варианта комбинированного лечения не определена, увеличения выживаемости не получено [93 - 95].

По сводным данным литературы, 3летняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого I - II стадии после самостоятельной лучевой терапии составляет 20 - 75%, более 5 лет переживают от 6 до 32% [58]. Проведение лучевой терапии с использованием в качестве радиомодификатора химиопрепаратов позволяет в целом повысить отдаленные результаты при НМРЛ I - II стадии до 43% [96]. Совершенствование лучевых установок, современные методики облучения позволили добиться более лучших результатов в лечении больных немелкоклеточным раком: при I стадии 5летняя выживаемость составляет 91%, при II стадии -