Чтение онлайн

Расширенная операция преследует цель повышения радикализма за счет более широкого, чем при типичной, удаления средостенных лимфатических узлов, т.е. расширенную лимфаденэктомию (лимфатические узлы переднего средостения, ретротрахеальные, наивысшие средостенные и паратрахеальные слева).

Комбинированная операция преследует, помимо типичного объема вмешатель-ства, дополнительную резекцию по онкологическим показаниям соседних органов и/или структур средостения, диафрагмы, грудной стенки. Подобные вмешательства включают множество различных по характеру, объему и технике выполнения оперативных приемов. В зависимости от выполненной резекции соседних органов и анатомических структур грудной полости выделяют следующие типы комбинированных операций:

I. Трахеобронхопищеводный тип (ТБП)

1.Резекция трахеобронхиального угла.

2.Циркулярная резекция бифуркации трахеи.

3.Резекция мышечной стенки пищевода.

II. Сосудистопредсердный тип (СП)

1.Резекция перикарда.

2.Резекция предсердия.

3.Резекция легочного ствола.

4.Резекция верхней полой вены.

5.Резекция аорты или ее адвентиции.

III. Париетальнодиафрагмальный тип (ПД)

1.Резекция грудной стенки:

a) костальной плевры и внутригрудной фасции;

b) межреберных мышц;

c) костных структур (ребра, позвонки, ключица, грудина, лопатка);

d) тканей и структур поверхностного и среднего слоя грудной стенки.

2.Резекция диафрагмы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции на легком при злокачественных опухолях являются морфологически подтвержденные метастазы в отдаленных лимфатических узлах (шейные, надключичные) или внутренних органах и тканях (головной мозг, плевра, печень, почки, надпочечники и др.); обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в трахею, аорту, слизистую пищевода, дистальную треть противоположного главного бронха, верхнюю полую вену с образованием внутрипросветного опухолевого тромба, особенно в ее интраперикардиальном фрагменте; вовлечение в опухолевый процесс легочного ствола, правой плечеголовной, левой общей сонной и подключичной артерий; опухолевая инфильтрация клетчатки средостения; специфический плеврит, перикардит.

Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, грудную стенку, диафрагму, проксимальную часть правого главного бронха, правый трахеобронхиальный угол, правую стенку трахеи или ее бифуркацию, иногда на верхнюю полую вену, адвентицию аорты, ограниченное поражение мышечной стенки пищевода и множественные метастазы в средостенных лимфатических узлах не являются на сегодняшний день абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству, поскольку расширенная и комбинированная операция, иногда в сочетании с лучевой или медикаментозной противоопухолевой терапией, у селективной группы больных дает удовлетворительные результаты. Любой из перечисленных признаков, безусловно, свидетельствует о значительном распространении опухолевого процесса, что ставит под сомнение возможность радикального хирургического и даже комбинированного лечения в биологическом смысле. Однако сочетание нескольких вышеперечисленных, так называемых «относительных» признаков неоперабельности может служить противопоказанием к хирургическому лечению, особенно у больных с клиническими признаками «функциональной» неоперабельности.

К функциональным противопоказаниям относят сердечную недостаточность

II и III степени, обусловленную различными заболеваниями сердца; выраженные органические изменения в сердце; декомпенсацию дыхания и снижение показателей функции внешнего дыхания на 40% от должных величин; гипертоническую болезнь, неконтролируемую медикаментозно; выраженную почечную или печеночную недостаточность; кахексию.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Под комбинированным лечением немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) подразумевают различные варианты сочетания радикальной операции и консервативных методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия).

Предоперационная лучевая терапия теоретически способствует уменьшению диссеминации опухолевых клеток при хирургических манипуляциях, создает предпосылки для расширения показаний к выполнению органосохраняющих операций.

Задачи послеоперационной лучевой терапии как компонента комбинированного лечения сводятся к воздействию на субклинические метастазы, которые могут оставаться в неудаленной клетчатке средостения и порой служат источником развития внутригрудного рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания.

Предоперационная химиотерапия заключается в повреждении опухолевых клеток, снижении степени их злокачественности, «санации» лимфатических путей легкого и средостения с целью предупреждения лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Послеоперационная химиотерапия воздействует на субклинические отдаленные метастазы с целью подавления жизнедеятельности опухолевой клетки.

ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Радикальная лучевая терапия предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в результате гибели всех клеток первичной опухоли и внутригрудных метастазов. При малодифференцированных формах рака в поле облучения включают и надключичные зоны.

Существует много методических вариантов лучевой терапии рака легкого. Распространенными являются методики классического фракционирования дозы (ежедневно в дозе 2 Гр); крупного фракционирования (4 - 5 Гр 2 - 3 раза в неделю); суперфракционирования (двукратно по 1 - 1,5 Гр с интервалом 4 - 5 ч ежедневно); облучение расщепленным курсом (суммарную очаговую дозу подводят в два этапа с 2 - 3недельным перерывом), динамического фракционирования (по 4 Гр ежедневно в течение 3 дней, затем по 2 Гр ежедневно, 5 раз в нед) [57, 58]. Лучевая терапия по радикальной программе предусматривает подведение суммарных очаговых доз не менее 60 - 80 Гр.

С целью увеличения радиочувствительности опухоли применяют так называемые радиомодификаторы: гипербарическая оксигенация, искусственная гипертермия и др. С целью повышения устойчивости нормальных тканей облучение проводят в условиях гипоксии.

Противопоказаниями к лучевому лечению обычно считают обильное кровохарканье или кровотечение, опухолевый плеврит, множественные отдаленные метастазы, обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в сосуды средостения, пищевод, трахею; лейкопения (менее 3 x 10⁹/л), тромбоцитопения (менее 100 x 10⁹/л), тяжелая стенокардия, инфаркт миокарда, декомпенсированные формы легочно-сердечной, сердечнососудистой, печеночной и почечной патологии.

Непосредственный эффект лучевого лечения зависит от распространенности процесса, гистологической структуры опухоли, величины суммарной очаговой дозы, т.е. облучения по радикальной или паллиативной программе. У половины больных удается добиться резорбции опухоли и у 40% - уменьшение первичной опухоли и регионарных метастазов.

ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Химиотерапию при немелкоклеточном раке легкого проводят при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению. Объективное улучшение (частичная резорбция первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов) наступает у 6 - 30% больных, однако полная резорбция наблюдается редко. Химиотерапия мало эффективна при метастазах в костях, головном мозге и печени. Применение комбинации современных химиопрепаратов увеличили однолетнюю выживаемость у больных с распространенным НМРЛ до 33 - 50% [59 - 61].

ЭНДОБРОНХОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При ранних формах центрального немелкоклеточного рака легкого ( carcinoma in situ, микроинвазивный рак) основным методом лечения остается хирургический.

В последние годы большое распространение получили альтернативные методы эндо-скопического лечения: лазерная деструкция, электроэксцизия опухоли

(рис. 9-12), фотодинамическая терапия как в качестве самостоятельного варианта лечения, так и в сочетании с лучевой терапией [62 - 65]. Основными критериями в отборе больных для малоинвазивного эндоскопического лечения являются отсутствие рентгенологических, косвенных эндоскопических признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов, отсутствие перибронхиального компонента опухоли по данным КТ, т.е. центральный немелкоклеточный рак легкого TisN0M0, T1N0M0, T2N0M0, T3N0M0.