Чтение онлайн

64% [97].

ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО IIIА И IIIB СТАДИИ

За последние два десятилетия расширены показания к хирургическому лечению больных раком легкого IIIА - В стадии за счет выполнения сложных расширенных и комбинированных операций.

Пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи обычно выполняют при поражении проксимальной части главного бронха (Т3), распространении первичной опухоли или прорастание метастазов средостенных лимфатических узлов в трахеобронхиальный угол или карину (Т4). Заслуживают внимания суммарные результаты пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, выполненных у 312 больных немелкоклеточным раком легкого в 8 клиниках [98]. Послеоперационная летальность в среднем составила 19,1%, 5летняя выживаемость - 19,2%. Аналогичные данные приводят F.C. Detterbeck и соавт. (2003), которые также суммировали материалы 8 публикаций и результаты таких оперативных вмешательств у 327 больных: послеоперационная летальность составила 18%, 5летняя выживаемость - 26% (от 0 до 42%) [99]. Аналогичные данные приводят другие авторы (табл. 9-4).

Таблица 9-4. Отдаленные результаты комбинированных пневмонэктомий с резекцией бифуркации трахеи у больных НМРЛ (Т3 - 4)

Авторы, год публикации

Число больных

Пятилетняя выживаемость, %

P. Dartevelle и соавт. (1999)

60

43,0

K. Kawahara и соавт. (2001)

15

23,0

T.W. Rice и соавт. (2002)

312

19,2

F.C. Datterbeck и соавт. (2003)

327

26,0

М.И. Давыдов и соавт. (2005)

39

23,5

В.П. Харченко и соавт. (2005)

205

35,4

G.C. Rovario и соавт. (2006)

53

33,4

Собственные данные

92

26,9

Комбинированная пневмонэктомия с различными вариантами резекции (клиновидная, циркулярная) и реконструкции бифуркации трахеи при немелкоклеточном раке легкого (Т3 - 4) нами выполнена у 92 больных: более 5 лет пережили 42% при N0 и 12% при N2. Более благоприятные результаты достигаются при плоскоклеточном раке легкого, преимущественно эндобронхиальном росте, и отсутствии метастазов в средостенных лимфатических узлах.

Лучшие отдаленные результаты достигаются при монорезекциях (только бифуркации трахеи), чем в сочетании с резекцией соседних органов и структур средостения (верхняя полая вена, пищевод, предсердие). Метастазы во внутрилегочных лимфатических узлах (N1) менее неблагоприятный фактор, чем в средостенных (N2) [8, 103, 105].

Нередко операцию выполняют при врастании в мышечную стенку пищевода метастазов бифуркационных лимфатических узлов [106, 107]. Нами выполнены 31 пневмонэктомия с резекцией мышечной стенки пищевода, более 5 лет пережили 4 больных (12,9%).

Резекцию предсердия при операциях по поводу рака легкого начали выполнять еще в 50х годах прошлого века. До сих пор такое вмешательство остается наиболее сложным у больных, которым выполняют комбинированные операции. Нами обобщены данные литературы, согласно которым, после 348 операций средний показатель 5летней выживаемости больных равняется 13%, колеблясь от 0 до 25,6% (табл. 9-5). Лучшие показатели 5летней выживаемости достигаются при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, радикальном характере операции и плоскоклеточном раке легкого. При сочетанных комбинированных резекциях и поражении средостенных лимфатических узлов ни один больной не переживает 5летний рубеж. Среди оперированных нами 60 больных послеоперационная летальность составила 3,8%, 3летняя выживаемость больных - 12,5%. Все больные, которым после пробной торакотомии при таком характере распространения процесса проводили консервативную противоопухолевую терапию, умерли в течение первого полугодия, медиана выживаемости составила 3,9 мес.

Таблица 9-5. Пятилетняя выживаемость после комбинированных операций при НМРЛ с резекцией предсердия

Авторы, год публикации

Число больных

Выживаемость более 5 лет, %

Л.Н. Бисенков и соавт. (1998)

64

25,6

R. Tsuchiya и соавт. (1994)

44

22

T. Hirai и соавт. (1997)

54

12

F. Datterbeek и соавт. (2003)

85

8

A. Bobbio и соавт. (2004)

22

10

G.B. Ratto и соавт. (2004)

19

14

Собственные данные

60

12,5% более 3 лет

Средний показатель

13,1

Публикации, посвященные комбинированным операциям с резекцией верхней полой вены при раке легкого, единичны [106, 107, 112 - 114]. Пятилетняя выживаемость составляет 11 - 36% (табл. 9-6). Следует отметить, что на отдаленные результаты не влияет объем удаленной легочной ткани и тип резекции верхней полой вены. Локорегионарный рецидив наблюдается реже при комбинированном лечении.

Таблица 9-6. Отдаленные результаты лечения больных НМРЛ с резекцией и протезированием верхней полой вены

Авторы, год публикации

Число больных

Пятилетняя выживаемость, %

Thomas P. и соавт. (1994)

15

24,0

Watanabe S. и соавт. (1999)

28

11,2

Xu S. и соавт. (2003)

42

36,3

Spaggiari K. и соавт. (2004)

28

21,0

Suzuki K. и соавт. (2004)

11

24,0

Средний показатель

23,3

При вовлечении первичной опухолью легкого или метастазами в средостенных лимфатических узлах аорты наиболее часто выполняют резекцию ее адвентиции, реже - всей толщи стенки со вскрытием ее просвета. Несмотря на удовлетворительные 3летние результаты (14%), R. Tsuchiya и соавт. (1994) считают неоправданными подобные операции [108]. По данным большинства авторов, после хирургического лечения больных местнораспространенным раком легкого более 50% умирают от отдаленных метастазов в сроки от 17 до 27 мес после операции.

Одним из основных неблагоприятных факторов прогноза хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого с вовлечением грудной стенки является состояние внутригрудных лимфатических узлов. Большинство авторов сообщают об удовлетворительных 5летних результатах при отсутствии метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, причем в последнее десятилетие отмечены и более высокие показатели даже при поражении средостенных лимфатических узлов (табл. 9-7). По нашим данным, после комбинированной операции с резекцией грудной стенки у 117 больных общая 5летняя выживаемость составила 29%: при N0 - 41%, N1 - 18% и N2 - 8%.

Таблица 9-7. Отдаленные результаты хирургического (комбинированного) лечения больных НМРЛ с резекцией грудной стенки в зависимости от стадии

Авторы, год публикации

Число больных

Пережили более 5 лет, %

всего

IIBстадия

IIIAстадия

N0

N1

N2