Чтение онлайн

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТОРАКОТОМИЯ И ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ

Данные диагностические операции показаны больным с периферическим шаровидным образованием в легком, когда совокупность результатов перечисленных ранее методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. Удельный вес таких операции среди всех торакотомий по поводу рака легкого составляет 9%. После интраоперационной ревизии и срочной морфологической диагностики, в зависимости от клинической ситуации операцию завершают адекватным объемом резекции легкого, а при необходимости дополняют медиастинальной лимфаденэктомией. Следует отметить, что длительное динамическое наблюдение в сомнительных случаях нецелесообразно, поскольку диагностическая видеоторакоскопия или торакотомия менее опасны, чем угроза пропустить ранний рак легкого.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

С целью выявления локорегионарных и отдаленных метастазов, т.е. уточнения символов «N» и «M» применяют дополнительные методы диагностики: УЗИ печени, надпочечников, забрюшинного пространства, надключичных зон, ПЭТ всего тела, КТ органов брюшной полости, радионуклидное исследование костей скелета, МРТ позвоночного столба, костей таза, КТ головного мозга, морфологическое исследование костного мозга и др. Необходимость и последовательность выполнения вышеуказанных исследований зависит от распространенности первичной опухоли, ее морфологической структуры, жалоб пациента.

Если на основании физикальных или рентгенологических методов диагностики выявлена свободная жидкость в плевральной(ых) полости(ях) в первую очередь выполняют торакоцентез с забором жидкости для цитологического исследования. Данный метод морфологической диагностики высокоэффективен и не представляет трудностей [55]. У 80% больных удается подтвердить наличие специфического опухолевого плеврита на этапе дооперационной диагностики [56]. Наличие опухолевых клеток в плевральной жидкости при раке легкого позволяет установить IIIВ стадию, что предопределяет консервативные методы лечения.

В задачу клинициста входит составление правильного индивидуального плана обследования, который включал бы минимальное число диагностических процедур и одновременно обеспечивал правильность стадирования, возможность морфологической верификации первичной опухоли и имеющихся метастазов, что способствует выработке адекватного плана лечения.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная тактика при раке легкого в силу биологических особенностей заболевания и многообразия морфологических типов не однозначна. Для правильного выбора метода лечения следует знать основные факторы прогноза: стадию заболевания в соответствии с Международной классификацией по системе TNM, гистологическую структуру опухоли, степень ее анаплазии, характер и тяжесть сопут-ствующих заболеваний, функциональные показатели жизненно важных органов и систем. Метод лечения сам по себе является одним из решающих прогностических факторов, значение которого тем больше, чем ближе вариант к радикальному. При лечении больных немелкоклеточным раком легкого применяют следующие методы: хирургический, лучевой, химиолучевой, лекарственный (полихимиотерапия), комбинированный (операция в сочетании с лучевой и/или химиотерапией).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака легкого является наиболее эффективным методом, дающим реальные перспективы излечения.

Систематизация оперативных вмешательств при злокачественных опухолях легких:

А. Объем оперативного вмешательства

I. Пневмонэктомия.

II. Резекция легкого.

1.Анатомическая:

– --лобэктомия;

– --лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов;

– --билобэктомия;

– --сегментэктомия.

2.Неанатомическая (атипичная):

– --клиновидная;

– --плоскостная;

– --прецизионная.

III. Резекция трахеи (ее бифуркации) и крупных бронхов с формированием трахеобронхиального(ых) или межбронхиального(ых) анастомозов (без удаления легочной ткани).

IV. Эндобронхоскопическая операция и фотодинамическая терапия.

1.Удаление опухоли:

– --электроэксцизия;

– --лазерная деструкция;

– --фотодинамическая терапия.

2.Реканализация трахеи и бронхов.

Б. Вариант оперативного вмешательства

I. Типичная операция.

II. Расширенная операция.

III. Комбинированная операция.

В. Характер операции

I. Радикальная.

II. Паллиативная.

III. Пробная (эксплоративная) торакотомия.

Следует отметить, что при раке легкого наиболее онкологически оправданы пневмонэктомия (при необходимости с резекцией бифуркации трахеи), лобэктомия и ее варианты, билобэктомия. При распространении опухоли на устье долевого бронха, когда невозможно выполнить типичную лобэктомию, проводят бронхопластическую операцию в объеме лобэктомия с клиновидной или циркулярной резекцией «соседних» бронхов и формированием межбронхиального анастомоза (рис. 9-11). Бронхопластические операции расширяют возможности хирургического метода и способствуют повышению резектабельности до 20% среди впервые выявленных больных раком этой локализации. У отдельных групп больных в последние годы возможно проведение эндобронхоскопической операции. Меньшие объемы резекции легочной ткани (сегментэктомия, неанатомическая резекция) оправданы при метастазах в легком и как компромиссный вариант у ряда больных с низкими функциональными резервами. Выбор объема и характера операции зависит от локализации и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов.

path: pictures/0911a.png

path: pictures/0911b.png

path: pictures/0911c.png

Рис. 9-11. Этапы операции «верхняя лобэктомия справа с резекцией главного и промежуточного бронхов с формированием меж-бронхиального анастомоза».

а - макропрепарат - удаленная верхняя доля правого легкого с резецированными участками главного и промежуточного бронхов.

б - в глубине раны культя главного бронха с «клювом» двухпросветной эндоскопической трубки; легочная ткань нижней и средней доли с культей промежуточного бронха.

в - узловыми швами сформирована медиальная стенка межбронхиального анастомоза между культями главного и промежуточного бронхов.

Под радикальной операцией (R0) следует подразумевать онкологически обоснованное удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования. Радикальность вмешательства обязательно подтверждают макроскопически и результатами срочного и планового морфологического исследований ткани, расположенной по краю резекции.

Операцию следует считать паллиативной при микроскопически (R1) выявленных опухолевых клетках по линии резекции бронха, сосудов легкого или дополнительно резецированных структур и органов; макроскопически (R2) определяемой опухоли в остающейся части легкого, средостении, на плевре; интраоперационно морфологически подтвержденном опухолевом плеврите или перикардите; неадекватно выполненной медиастинальной лимфаденэктомии или неполном удалении метастатических средостенных лимфатических узлов.

В случае невыполнения вмешательства на первичном очаге, регионарных лимфатических путях по объективным онкологическим и/или функциональным показаниям операцию называют пробной.

При типичной операции удаляют орган (легкое) или его часть (доля, сегмент)

с соответствующими внутрилегочными (пульмональные, бронхопульмональные), корневыми лимфатическими узлами. Обязательно выполняют стандартную медиа-стинальную лимфаденэктомию, подразумевающую удаление трахеобронхиальных, бифуркационных, претрахеальных, параэзофагеальных, паратрахеальных (справа), субаортальных и парааортальных (слева), также узлов легочной связки.