Чтение онлайн

Вследствие отсутствия возможности четкого отображения анатомических структур, пространственного взаимоотношения выявляемых изменений в легком позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) имеет ограниченные возможности в визуализации и определении степени распространенности первичной опухоли и не позволяет планировать объем операции (резекции легкого) или поля дистанционной лучевой терапии [30]. Наиболее доказана эффективность ПЭТ

в качественной оценке увеличенных средостенных лимфатических узлов [31], плеврального выпота [32] и выявлении отдаленных метастазов [33]. Сравнительная оценка возможностей КТ, ПЭТ, чреспищеводного ультразвукового исследования, медиастиноскопии в определении метастатической природы увеличенных медиастинальных лимфатических узлов выявила преимущество ПЭТ [28], однако ПЭТ не в состоянии заменить медиастиноскопию [34]. В последние годы имеющиеся недостатки в методологии ПЭТ компенсированы путем совмещения КТ и ПЭТ

с одновременной оценкой локализации, степени распространенности и характера выявленных изменений [35, 36]. В настоящее время идет оценка возможностей данной методики в оценке эффективности неоадъювантной противоопухолевой терапии у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) [37].

ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ

Фибробронхоскопию (ФБС) относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. ФБС позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и бронхи, увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (брашбиопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.

Различают прямые и косвенные, анатомические и функциональные бронхоскопические признаки рака легкого.

К прямым анатомическим признакам рака относят: 1) инфильтраты слизистой оболочки в виде возвышения с бугристой, шероховатой или ровной поверхностью; 2) бугристые, папилломатозные опухолевые разрастания различной формы и цвета с грибовидной гранулематозной и бугристой поверхностью (рис. 9-9) 3) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригидностью стенок. Эти признаки характерны для центрального рака с эндобронхиальным ростом и периферического с прорастанием бронхов.

path: pictures/0909.png

Рис. 9-9. Централь-ный рак верхней доли левого легкого на уровне деления верхнезонального бронха на сегментарные.

Косвенными анатомическими признаками рака являются: 1) седлообразная, уплощенная шпора бифуркации трахеи и главных бронхов; 2) уплотнение стенок бронхов, определяемое инструментальной пальпацией; 3) деформация гребня межсегментарной или субсегментарной шпоры; 4) стертость рисунка хрящевых колец; 5) рыхлая, отечная с локальной гиперемией, легко кровоточащая слизистая оболочка; 6) ограниченное расширение сосудов петлеобразного характера. Эти признаки бывают при центральном раке с перибронхиальным ростом, периферическом с подрастанием к стенкам бронхов и метастазах во внутригрудных лимфатических узлах.

Косвенные функциональные признаки рака выражаются в: 1) неподвижности одной из половин гортани, стенок трахеи и бронхов; 2) локальном выпячивании мембранозной части крупных бронхов; 3) отсутствии или ограниченной респираторной подвижности устьев сегментарных бронхов; 4) отсутствии передаточной пульсации сердца и крупных сосудов.

Фибробронхоскопия - более эффективный метод диагностики при центральном раке, чем при периферическом [38]. Морфологическая верификация диагноза достигается в 98 - 100% при центральной и в 66% при периферической форме заболевания. Направленная катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем повышает частоту морфологической верификации диагноза при периферическом раке до 95%.

Наибольшие трудности в верификации диагноза возникают при перибронхиальной форме центрального рака легкого, в подобных случаях биопсия стенки бронха имеет меньшую (55%) информативность в сравнении с трансбронхиальной пункцией (71%) [39].

Менее инвазивным методом морфологической верификации увеличенных лимфатических узлов средостения является их трансбронхиальная и транстрахеальная пункция при ФБС с учетом данных КТ [40 - 42]. Информативность цитологического исследования пунктатов увеличенных средостенных лимфатических узлов при транстрахеобронхиальной пункции достигает 71 - 92%. В случае неинформативности исследования для получения большего биопсийного материала из измененных тканей средостения необходимо выполнить медиастиноскопию, парастернальную медиастинотомию или видеоторакоскопию.

В последние годы в первичной и уточняющей диагностике центрального рака легкого все шире используются бронхоскопические аппараты, включающие в себя возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считается флюоресцентная эндоскопия, основанная на эффекте флюоресценции и регистрации концентрации в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов [43, 44]. Перспективны высокоинформативные специальные бронхологические методики: хромобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия с использованием дериватов гематопорфирина и криптонового лазера, бронхорадиометрия с помощью кремниевых датчиков. Эти методики позволяют выявить рентгенонегативный и самые начальные, доклинические формы центрального рака - прединвазивный ( carcinoma in situ) и микроинвазивный, т.е. повышают результативность истинно ранней диагностики рака легкого.

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ (ЧРЕСКОЖНАЯ) ПУНКЦИЯ

Трансторакальную (чрескожную) пункцию (ТТП) под ультразвуковым, рентгенологическим или КТконтролем с морфологическим исследованием полученного материала применяют при периферическом раке легкого в отсутствие морфологического подтверждения диагноза другими методами (рис. 9-10). Диагноз рака удается подтвердить в 83%: при локализации опухоли в прикорневой зоне - у 62%, в средней - у 79% и плащевой - у 88% больных. При диаметре новообразования до 3 см (Т1) результативность метода составляет около 70%, более 3 см (Т2 - Т3) - 85 - 90% [8]. При периферической опухоли до 1 см результативность пункции составила 48,5%, от 1 до 1,5 см - 62,5% и от 1,6 до 2 см - 83,9% [45]. Цитологическое исследование материала позволяет определить гистологическую структуру опухоли примерно у 65% больных, причем у 40% - установить степень ее дифференцировки. Возможны осложнения: пневмоторакс, гидроторакс, кровохарканье. Описаны крайне редкие осложнения -

гемоторакс, воздушная эмболия, имплантационное метастазирование. Метод не применяют при патологической тени в единственном легком, подозрении на эхинококковую кисту, геморрагических диатезах, выраженной сердечнососудистой недостаточности и легочной гипертензии.

С целью морфологического подтверждения состояния увеличенных лимфатических узлов клетчатки переднего средостения, трансторакальную пункцию выполняют под ультразвуковым контролем [46].

path: pictures/9-10.png

Рис. 9-10. КТ органов грудной клетки в легочном окне (положение больного на левом боку). Трансторакальная пункция опухоли нижней доли правого легкого (опухолевый узел отмечен стрелкой; по верхней полуокружности опухоли на фоне легочной ткани виден дистальный отдел иглы, входящей в новообразование).

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Использование эндоскопических датчиков при ФБС позволяет визуализировать периферический рак легкого, расположенный в прикорневой зоне, увеличенные бронхопульмональные, трахеобронхиальные, претрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы и выполнить их трансбронхиальную пункцию [47]. При наличии увеличенных бифуркационных лимфатических узлов возможна пункционная биопсия под контролем эндоскопического УЗИ при эзофагоскопии [48, 49].

МЕДИАСТИНОСКОПИЯ

Медиастиноскопия (МС) остается «золотым стандартом» в диагностике лимфоаденопатии средостения при невозможности использования менее инвазивных методов диагностики [50, 51]. МС наиболее часто используется для биопсии претрахеальных, паратрахеальных лимфатических узлов, реже - узлов субаортальной и бифуркационной зон. Чувствительность метода 69 - 81% [52 - 54]. Необходимость верификации ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов нередко обусловлена решением вопроса о целесообразности применения неоадъювантного лечения при местнораспространенном (IIIA стадия) раке легкого. При раке нижней доли левого легкого (IIIB стадия), особенно при наличии бифуркационных узлов более 3 см, нередко возникает необходимость исключения метастатического поражения правых контралатеральных паратрахеальных лимфатических узлов (до 1 см), что существенно влияет на прогноз и методы лечения.