Чтение онлайн

Основные синдромы поражения органов дыхания при СЗСТ:

плеврит (сухой или экссудативный);

облитерирующий бронхиолит;

интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ);

диффузные альвеолярные геморрагии;

дисфункция диафрагмы;

легочный васкулит;

тромбоэмболическая болезнь;

легочная гипертензия (ЛГ);

аспирационная пневмония/пневмонит;

обструктивная болезнь легких;

легочные инфекции;

злокачественные новообразования.

Легочные проявления СЗСТ гетерогенны. Часть этих синдромов связана собственно с СЗСТ (легочный васкулит, дисфункция диафрагмы и др.), развитие других носит вторичный характер. У одного больного могут сочетаться поражения разного характера, включая легочный васкулит и легочную гипертензию, и эта множественность повреждений легких является общей чертой СЗСТ. В то же время для каждого заболевания имеется набор проявлений легочной патологии, наиболее типичный для данной болезни.

СЗСТ имеют прогрессирующий характер и длительное, часто тяжелое течение. Легочные проявления могут возникнуть на любой стадии. Поражение легких может предшествовать классическим проявлениям болезни за несколько лет. Клинические проявления основных синдромов поражения респираторного тракта неспецифичны. Ведущими симптомами при вовлечении дыхательной системы при СЗСТ являются одышка, кашель и боли в грудной клетке. Важна оценка этих симптомов в динамике развития болезни, выявление коморбидных состояний, семейного анамнеза, учет всех лекарств, которые пациент принимает и принимал. Наиболее часто при СЗСТ встречаются поражение плевры и интерстициальное заболевание легких. Выявление плеврита не трудно, однако достоверный диагноз может быть затруднен изза того, что некоторые другие заболевания (инфекция, легочная сосудистая эмболия, почечные заболевания, застойные явления в легких при заболеваниях сердца и др.) могут иметь сходные симптомы.

type: dkli00277

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ

После того как были пересмотрены классификация и диагностические критерии идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП), изменения в легких при СЗСТ стали анализироваться с новых позиций. Оказалось, что практически все морфологические варианты ИИП встречаются при СЗСТ и мало отличаются от ИИП по клиническим проявлениям [3, 4]. ИЗЛ при СЗСТ, в отличие от ИИП, протекает волнообразно, прогрессирует медленно с периодами стабилизации. Быстрое прогрессирование с развитием тяжелого фиброза отмечается в 10 - 16% случаев. Наиболее частым морфологическим типом ИЗЛ при СЗСТ считают неспецифическую интерстициальную пневмонию (НИП), особенно при СС и ПМ/ДМ. Обычная интерстициальная пневмония (ОИП) чаще встречается при РА, болезни Шегрена (аутоиммунное поражение экзокринных желез, в виде «сухого» синдрома сочетается со всеми СЗСТ). Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) и респираторный бронхиолит с интерстициальным заболеванием легких (РБИЗЛ) при всех СЗСТ описаны в единичных случаях. Диффузные альвеолярные геморрагии чаще осложняют течение СКВ [4, 5].

Клинические проявления ИЗЛ при СЗСТ неспецифичны и включают одышку, сухой кашель, иногда боль в грудной клетке, быструю утомляемость. При аускультации в задне-базальных отделах легких выслушиваются множественные трескучие «целлофановвые» хрипы. Клинические симптомы ИЗЛ не позволяют рано диагностировать поражение легких, поэтому для верификации диагноза используют инструментальные методы исследования.

Рентгенография органов грудной клетки выявляет ряд важных симптомов, которые могут помочь в дифференциальной диагностике поражения легких. Это очаговые, узловые и диффузные фиброзные изменения в легких: симптомы увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Метод рентгенографии не идентифицирует небольшие изменения в легочной ткани и ранние изменения в легких, в таких случаях используют КТВР. Альвеолярные уплотнения и симптом «матового стекла» без признаков «сотового легкого» характерны для больных с курабельным ИЗЛ, и поэтому необходимо разграничить воспалительные изменения от хронических фиброзных, что важно для лечения. У пациентов с РБИЗЛ на КТ обнаруживаются мозаичная картина поражения легких и наличие бронхоэктазов. Рентгенологическое исследование грудной клетки необходимо проводить в динамике для сравнения изменений, которые могут появляться на более поздних стадиях заболевания. В настоящее время комплексное обследование, включающее КТ легких, ФВД и эхокардиографию, имеет основное значение в диагностике и динамической оценке состояния легочного интерстиция и микроциркуляции [3, 6].

Мониторирование показателей ФВД в динамике, особенно в первые 5 лет после постановки диагноза СЗСТ, является основополагающим для раннего выявления ИЗЛ. На прогрессирование легочного фиброза при динамическом наблюдении указывают усиление одышки, снижение ЖЕЛ и DL_СО, распространение в легких участков «матового стекла» и «сотового легкого» при КТВР. Диагностике воспалительного процесса в легких помогает изучение состава клеточного осадка БАЛ. Когда диагноз остается сомнительным после получения данных клинического, рентгенологического, функционального и бронхологического обследования, может быть рекомендована хирургическая биопсия легких [6].

Поражение легких при СЗСТ, особенно в дебюте, дифференцируют с ИИП и системными васкулитами. При этом важную роль играют результаты серологического исследования (крови и, при наличии - плеврального выпота), позволяющие верифицировать аутоиммунную патологию. Так, для СКВ характерно наличие в сыворотке крови высоких титров антинуклеарных факторов (АНФ), антител к нативной ДНК и антигену Смитта (SmAg), низкий уровень комплемента. При РА обнаруживается высокий уровень ревматоидных факторов (РФ) и антител к циклическим цитрулиновым клеткам; при СС - антицентромерные антитела и антитела к антигену топоизомеразы-1 (Scl70); при ПМ/ДМ, протекающем с поражением легких, - антисинтетазные антитела к Joантигену. При антифосфолипидном синдроме, который может сочетаться с любым СЗСТ, но наиболее часто - с СКВ, выявляется тромбофилическое состояние с повышением уровня антител к фосфолипидам и волчаночного антикоагулянта [1, 6, 7].

Лечение ИЗЛ проводят по общим стандартам терапии СЗСТ. При ИЗЛ показано длительное комплексное применение ГКС (преднизолона до 1 мг/кг массы тела в сутки) и иммунодепрессантов - азатиоприна (2,5 мг/кг массы тела в сутки per os, но не более 150 мг в сутки), циклофосфамида (по 600 мг/м² поверхности тела в/в ежемесячно 1 - 6 мес), в тяжелых случаях - пульс-терапия метилпреднизолоном. Эффективность ГКС и цитостатиков, за исключением преднизолона (20 мг через день), в сочетании с циклофосфамидом в течение 6 - 12 месяцев при ИЗЛ у больных СС не подтверждена контролируемыми испытаниями.

Полагают, что прогноз ИЗЛ при СЗСТ лучше, чем при ИИП со сходным паттерном [10]. Однако развитие ИЗЛ при СЗСТ закономерно приводит к снижению качества жизни и ассоциируется с плохим прогнозом, что делает особенно актуальной раннюю диагностику поражения легких [11, 12].

type: dkli00278

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Свойственная СЗСТ дисфункция и дефекты некоторых звеньев иммунной системы, массивная терапия ГКС и цитостатическими препаратами способствуют развитию инфекционных поражений в респираторном тракте. Снижение клеточного иммунитета является одной из причин склонности к тяжелому течению инфекций, таких, как бронхиты, пневмонии, сепсис и туберкулез. Клинически инфекционные осложнения наиболее часто проявляются синдромом пневмонии. При появлении новых теней и инфильтратов в легких прежде всего необходимо думать об инфекции. Если изменения в легких трактуются как проявление основного заболевания, закономерно назначается активная противоревматическая терапия ГКС и цитостатиками, что при наличии инфекции может приводить к ухудшению. Наряду с обычными возбудителями пневмоний, инфекционные осложнения нередко вызываются условно-патогенной флорой, микобактериями туберкулеза, вирусами и грибами. Эти осложнения создают высокий риск и являются одной из самых частых причин смерти при СЗСТ. Для подтверждения инфекционного генеза легочных изменений показана диагностическая фибробронхоскопия с микробиологическим исследованием жидкости БАЛ.

type: dkli00279

ТОКСИЧНОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С ЛЕКАРСТВАМИ

Ряд препаратов, широко используемых в терапии СЗСТ, может вызвать легочные осложнения. Так, на фоне лечения препаратами золота или Dпеницилламином могут возникать облитерирующий бронхиолит и диффузное альвеолярное повреждение. Относительно новый препарат для лечения РА - лефлуномид, как и блокаторы фактора альфанекроза опухоли - может индуцировать тяжелые формы интерстициальной пневмонии. Лекарственные пневмониты могут развиваться при лечении сульфосалазином и нестероидными противовоспалительными препаратами. Острый пневмонит/бронхиолит - тяжелое осложнение, которое развивается у больных РА, леченных метотрексатом, в 0,3 - 11,6% случаев - обычно в первые 6 месяцев применения. Развитие этого осложнения не связано с кумулятивной дозой метотрексата. Гистологически определяется альвеолярная инфильтрация лимфоцитами в отличие от банальных пневмоний, где превалирует нейтрофильная инфильтрация. Эозинофилия встречается у 50% больных. Фактором риска считают предсуществующую патологию легких. На КТВР обычно выявляют участки «матового стекла» с центрилобулярными узлами и лимфаденопатию. Диагноз устанавливается после исключения других причин - оппортунистических инфекций или обострения предсуществовавшей интерстициальной пневмонии. Прием метотрексата прекращают и назначают высокие дозы ГКС. Исход обычно благоприятный, но смертность, по некоторым данным, может достигать 15%. Таким образом, прием метотрексата требует мониторинга и ранних диагностических мер - проведения КТВР, БАЛ и биопсии легкого. Нецелесообразно назначать метотрексат больным СЗСТ с интерстициальным поражением легких [8, 9].

type: dkli00280

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ СЗСТ

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

СКВ - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, патогенетически связанное с нарушениями иммунорегуляции, которые являются причиной гиперпродукции широкого спектра аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих повреждение тканей и нарушение функций внутренних органов. Распространенность СКВ - 1 - 2 случая на 1000 населения. Часто развивается у женщин детородного возраста, соотношение выявления заболевания у мужчин и женщин 1:10 - 20. СКВ, более чем другим СЗСТ, присуща яркая системность [1, 6, 8]. Симптомами СКВ являются общая слабость, снижение массы тела, лихорадка, поражение кожи, суставов, сердца, легких, почек, ретикулоэндотелиальной и нервной системы. Типично поражение сосудов разного калибра, в тяжелых случаях по типу генерализованного васкулита. Болезнь характеризуется волнообразным течением и имеет прогрессирующий характер. Без лечения прогноз неблагоприятный. В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в лечении СКВ, при адекватной терапии возможно наступление ремиссии.

Клинически значимое поражение легких при СКВ описывают в 1 - 6% случаев. По данным КТВР, вовлечение легких обнаруживают чаще - до 30%, а на аутопсии - до 70% случаев. Плевро-легочные изменения типичны для СКВ, индуцированной лекарствами, особенно прокаинамидом. Иногда, преимущественно у женщин в постменопаузальном периоде, болезнь дебютирует поражением легких. Легочные изменения при СКВ могут протекать субклинически, быть единственными или преобладающими симптомами заболевания.

При СКВ встречается поражение верхних дыхательных путей: язвы твердого неба, подглоточные изъязвления, воспаление гортани, подглоточный стеноз, паралич голосовых связок. По сравнению с другими СЗСТ, вовлечение легких при СКВ имеет самый широкий спектр синдромов, которые могут сочетаться у одного больного. С разной частотой встречаются плеврит, острый волчаночный пневмонит, хронический интерстициальный пневмонит (ИЗЛ), РБИЗЛ, альвеолярные кровоизлияния, поражение дыхательной мускулатуры (сидром «усадки» легких), облитерирующий бронхиолит, легочный васкулит с ЛГ, тромбоэмболия ветвей легочной артерии (обычно в рамках антифосфолипидного синдрома), инфекционные осложнения [1 - 3, 13].