Чтение онлайн

44±18

PаО 2, kPa

9,8±1,8

9,2±1,9

Цитология БАЛ

Нейтрофилы*

3 [0–38]

7 [0–85]

Лимфоциты*

29 [4–76]

5,5 [0–

Данные представлены как median [range] и (%).

* р < 0,05.

По данным Cottin и соавт., снижение DLCO было отмечено у всех больных НИП, у 92% больных - нарушение вентиляции по рестриктивному типу, у 42% - наличие умеренной бронхиальной обструкции. Довольно часто, особенно при фибротической НИП, обнаруживают снижение РаО₂. Во время проведения теста с физической нагрузкой данный показатель снижался на 4 мм рт.ст. у более 67% больных. Лабораторные показатели при НИП неспецифичны, довольно часто обнаруживают повышение СОЭ и ЛДГ сыворотки крови.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Рентгенография грудной клетки при НИП чаще всего выявляет двусторонние изменения по типу «матового стекла» и ретикулярные изменения в нижних отделах легких. Наиболее важным неинвазивным методом диагностики и дифференциальной диагностики ИИП является КТВР. Характерным признаком картины КТВР при НИП является синдром «матового стекла», который часто ассоциирован с признаками легочного фиброза, такими как уменьшение объема легких и ретикулярные изменения, а также тракционные бронхоэктазы. Типичная картина КТВР при НИП включает смешанный паттерн «матового стекла» и консолидации (в случае выраженного клеточного воспаления) и иррегулярные линии с типичным периферическим, субплевральным, базальным симметричным распространением (при фиброзном варианте) (рис. 11-6). В отличие от ИЛФ, где КТВР позволяет поставить правильный диагноз с высокой точностью, возможности КТВР при НИП ограничены, т.е. без проведения биопсии легких нельзя с уверенностью говорить о диагнозе НИП. Согласно данным двух исследований, чувствительность КТВР при НИП составляет 70 - 78%, а специфичность - 63 - 64%. Как и у морфологов, среди специалистов по имидж-диагностике самое большое количество ошибок делается при оценке КТВР у больных НИП. В одном из исследований согласие (каппа) среди специалистов при диагностике НИП составило 0,51.

path: pictures/1106a.png

path: pictures/1106b.png

Рис. 11-6. Неспецифическая интерстициальная пневмония: гистологическая картина (а) и КТВР (б).

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Морфологическая картина отлична от всех известных вариантов ИИП. Основным отличием от других форм заболевания является гомогенность или униформность морфологической картины. Спектр морфологических изменений варьирует от изолированного воспаления до выраженного фиброза, однако по сравнению, например, с обычной интерстициальной пневмонией, где одновременно в разных регионах паренхимы сосуществуют воспаление и фиброз различной выраженности, при НИП на данный момент присутствует воспаление или фиброз примерно на одном этапе развития, т.е. гистологическая картина гомогенна. Морфологические изменения при НИП носят диффузный характер.

Все случаи НИП по морфологической картине можно разделить на 3 группы: 1) клеточный вариант с преобладанием картины воспаления; 2) смешанный вариант, при котором одновременно присутствуют и картина воспаления, и картина фиброза; 3) фибротический вариант, с преобладанием паттерна фиброза.

При клеточном варианте мононуклеары (в основном лимфоциты) инфильтрируют межальвеолярные перегородки, кроме того, в воспалительный процесс могут вовлекаться интерстиций вокруг дыхательных путей, сосудов, междольковые перегородки и плевра. Практически всегда присутствует гиперплазия альвеолоцитов II типа. Также при НИП возможно наличие интраальвеолярной организации и лимфоидных агрегатов, но данные изменения не превалируют в гистологической картине. Морфологические критерии фибротического варианта НИП описаны недостаточно четко, поэтому некоторые эксперты говорят о том, что данный тип ИИП часто является «мусорной корзиной» многих неясных фиброзов легких. Основным признаком фибротического варианта НИП является диффузный гомогенный интерстицальный фиброз (рис. 11-6). Фокусы фибро-бластов при НИП практически не встречаются. Субплевральное распространение изменений, характерное для ИЛФ, для НИП необязательно. «Сотовые» изменения при НИП встречаются довольно редко. В некоторых случаях НИП наблюдается аккумуляция макрофагов в просвете альвеол, однако, по сравнению с ДИП, при НИП данный феномен имеет «пятнистый» (patchy), негомогенный тип распределения, преобладает интерстициальное воспаление.

В реальной жизни гистологическая картина НИП часто зависит от «субъективной» оценки морфолога. По данным исследования, проведенного в Великобритании среди 10 экспертовморфологов, морфологический диагноз НИП был установлен всего в 50% из всех предоставленных морфологам образцов биопсии легких больных НИП, а согласие (каппа) между специалистами составило всего 0,32.

Цитологический профиль БАЛ при НИП не является специфичным. Однако цитология БАЛ при НИП довольно сильно отличается от заболеваний, имеющих сходную клинико-рентгенологическую картину (например, от гиперчувствительного пневмонита). При клеточном варианте НИП в БАЛ отмечено преобладание лимфоцитов (около 40%), относительно высокое число эозинофилов (около 6%), число нейтрофилов не превышает 5%. Большие затруднения вызывает интерпретация результатов БАЛ при фибротическом варианте НИП. По данным некоторых авторов, цитологический профиль фибротической НИП неотличим от профиля больных с ИЛФ. Однако в недавно проведенном исследовании Ryu и соавторами было показано, что у больных с ИЛФ число нейтрофилов БАЛ (7,0%) достоверно выше по сравнению с больными фибротическим вариантом НИП (3,0%) (табл. 11-11). И, напротив, число лимфоцитов существенно выше при НИП (29,0%), чем при ИЛФ (5,5%). При картине КТВР, нетипичной для ИЛФ, лимфоцитоз БАЛ более часто обнаруживали у больных НИП (61%), чем при ИЛФ (14%), и отсутствие лимфоцитоза БАЛ являлось сильным аргументом в пользу диагноза ИЛФ, а не НИП (отношение шансов 12,7; р < 0,001).

ДИАГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Для подтверждения точного диагноза НИП необходимо проведение открытой или торакоскопической биопсии легких. Однако Watanabe и соавт. представили данные, согласно которым на основании трансбронхиальной биопсии возможно установить диагноз «клеточная интерстициальная пневмония» при условии исключения ИЛФ по данным КТВР у этих больных. Хотя большинство больных с «клеточной интерстициальной пневмонией» действительно составляют больные НИП, в эту же группу могут попасть больные и с ДИП, и с КОП. Однако Watanabe и соавт. показали, что у больных с «клеточной интерстициальной пневмонией» можно ожидать хороший эффект от ГКС, и таким образом уменьшить необходимость проведения хирургической биопсии легких.

Прогноз больных НИП более благоприятный, чем при ИЛФ (рис. 11-7). Клиническое течение и выживаемость больных зависят от выраженности легочного фиброза. По данным Bjoraker и соавт., медиана выживаемости больных НИП составила 13,5 лет. Пятилетняя выживаемость при клеточном варианте НИП составляет 100%, при фиброзном варианте НИП - 90%. Десятилетняя выживаемость при НИП составляет около 35%. Длительное наблюдение за больными НИП свидетельствует против того, что НИП является ранней стадией ИЛФ.

path: pictures/11-7.png

Рис. 11-7. Выживаемость больных ИЛФ и НИП (Bjoraker et al., 1998).

Спонтанные случаи выздоровления без лечения при НИП неизвестны, терапия ГКС без или с добавлением цитостатиков приводит к улучшению или стабилизации приблизительно у 75% больных. Терапия НИП напоминает терапию при ИЛФ: основу составляют ГКС, некоторые эксперты уже на первом этапе рекомендуют комбинированную терапию ГКС с азатиоприном или циклофосфамидом. Однако в большинстве центров терапию цитостатиками у больных НИП назначают при недостаточной эффективности терапии ГКС. Рекомендуемые начальные дозы ГКС при НИП - 1 мг/кг веса в сутки (в перерасчете на преднизолон) в течение 1 - 2 мес с последующим их снижением в течение 9 - 12 мес. По данным Watanabe и соавт. средние стартовые дозы ГКС при НИП составляли 60 мг/сутки. Положительный ответ через 1 мес после начала терапии у больных с ИИП является предиктором хорошего прогноза.

Так же как и у больных с ИЛФ, при НИП в схему терапии включают NAC. При выраженной гипоксемии (РаО₂ в покое менее 55 мм рт.ст.) показано назначение длительной кислородотерапии в домашних условиях. Больным НИП рекомендована вакцинация против Streptococcus pneumonia каждые 5 лет, и против гриппа - ежегодно.

type: dkli00270

КРИПТОГЕННАЯ ОРГАНИЗУЮЩАЯСЯ ПНЕВМОНИЯ

Криптогенная организующаяся пневмония (КОП, cryptogenic organizing pneumonitis), согласно современной классификации, является одним из 7 вариантов идиопатических интерстициальных пневмоний. Заболевание впервые описано Davison в 1983 г. Синонимами КОП являются термины облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) и пролиферативный бронхиолит. КОП имеет четкие клинико-морфологические отличия от «изолированного» облитерирующего бронхиолита: наряду с поражением бронхиол наблюдается вовлечение в воспалительный процесс альвеол с наличием в их просвете организованного экссудата.

КОП в большинстве случаев (70%) является идиопатическим, т.е. причина остается неустановленной. Среди установленных причин наибольше значение имеют СЗСТ (ревматоидный артрит др.), осложнения лекарственной терапии (амиодарон, препараты золота и др.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание чаще всего развивается у людей в возрасте 50 - 60 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто. КОП характеризуется острым/подострым течением, клиническая картина часто напоминает бактериальную пневмонию. Средняя продолжительность симптомов до момента постановки диагноза составляет 2 - 6 мес. Наиболее частыми симптомами КОП являются кашель (90%), одышка при физической нагрузке (80%), лихорадка (60%), продукция мокроты, слабость, снижение массы тела (50%). Характерным аускультативным феноменом является конечно-инспираторная крепитация (75%); свистящие хрипы выслушиваются реже, обычно вместе с крепитацией. Синдром «барабанных палочек» не характерен для КОП. Рутинные лабораторные тесты выявляют лейкоцитоз периферической крови (50%), повышение СОЭ и Cреактивного белка (70 - 80%).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичным рентгенологическим признаком КОП является наличие пятнистых, двусторонних (реже односторонних) плотных очагов консолидации субплевральной локализации; легочные объемы обычно сохранены. Реже выявляют диффузные узелковосетчатые изменения (20%). При КТ очаги консолидации с «воздушными бронхограммами» и очаги матового стекла обнаруживают в 80% случаев (рис. 11-8). Инфильтраты локализованы субплеврально в 60% случаев. Размер инфильтратов может варьировать от 2 см до долевого поражения. При КОП описана миграция легочных инфильтратов, чаще всего от нижних к верхним отделам. Более редкими находками при выполнении КТВР у больных КОП являются центролобулярные узелки, линейные тени, плевральный выпот.