Чтение онлайн

34.MacGregor A.J., Canavan R., Knight C. et al. Pulmonary hypertension in systemic sclerosis: risk factors for progression and consequences for survival. Rheumatology (Oxford). 2001. V.40. Р.453-459.

35.Steen V.D., Medsger T.A.Jr. Predictors of isolated pulmonary hypertension in patients with systemic sclerosis and limited cutaneus involvement // Arthtr. Rheum. 2003. V.48. Р. 516-522.

36.Fisher M.R., Mathai S.C., Champion H.C., et al. Clinical differences between idiopathic and scleroderma-related pulmonary hypertension //. Arthritis Rheum. 2006. V.54. Р.3043-3050.

37.Rubin L.J., Badesh D.B., Barst R.J. et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N. Eng. J. Med. 2002. V.346. Р. 896-903.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli1761753

: 11.3. САРКОИДОЗ

meta:

author:

fio[ru]: А.А. Визель

codes:

next:

type: mkb10

code: D86.9

next:

type: mkb10

code: M63.3*

next:

type: mkb10

code: I41.8*

next:

type: mkb10

code: M14.8*

next:

type: mkb10

code: G53.2*

next:

type: mkb10

code: H22.1*

next:

type: mkb10

code: D86

next:

type: dklinrek

code: III.VI

Саркоидоз (синонимы: Бека болезнь, Бека саркоид, Бенье - Бека - Шауманна синдром, Шауманна синдром, гранулематоз доброкачественный, лимфогранулематоз доброкачественный, ретикулоэндотелиоз эпителиоидноклеточный хронический) - мультисистемный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Тлимфоцитов (CD4⁺) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих эпителиоидноклеточных неказеифицирующихся гранулем в различных органах. Главными мишенями саркоидоза являются легкие, лимфатическая система, глаза, кожа, печень, кости, сердце и нервная система. Критериями для постановки диагноза являются: 1) наличие характерной клинической и рентгенологической картины; 2) наличие неказеифицирующихся гранулем в биоптате; 3) исключение других состояний, вызывающих развитие сходных патологических состояний, включая инфекции, аутоиммунные нарушения и воспалительные заболевания [1]. Саркоидоз наиболее часто возникает у взрослых и проявляется лимфаденопатией корней легких, поражением легочной ткани, глаз и кожи.

type: dkli00283

ИСТОРИЯ

Дж. Хатчинсон в 1877 г. описал больного с пурпурными пятнами на коже, которые постепенно развивались в течение двух лет симметрично на руках и ногах. В 1889 г. французский дерматолог Э. Бенье описал пациента с пурпурнофиолетовым опуханием носа, сопровождавшимся эрозией носовой слизистой и сероватосиним опуханием ушей и пальцев и назвал это состояние ознобленной волчанкой ( lupus pernio), а также впервые описал вовлечение в процесс лимфатических узлов. Ц. Бек в 1899 г. установил, что кожные проявления саркоидоза могут сочетаться с иритом, конъюнктивитом, поражением слизистой оболочки носа, околоушных и подчелюстных желез, легких, костей, селезенки, слизистой носа и дал заболеванию его нынешнее название, происходящее от греческих слов «sarkos» - мясо и «еidos» - вид, что означает «подобный мясу». К. Хеерфордт описал саркоидоз, проявляющийся увеитом и увеличением околоушных желез (синдром Хеерфордта-Вальденстрема). В 1939 г. Л.М. Паутрие провел четкую границу между саркоидозом и туберкулезом. В 1941 г. норвежский дерматолог А. Квейм установил, что ткань лимфатического узла пациента с саркоидозом, введенная подкожно, вызвала развитие папулы у 12 из 13 его пациентов с саркоидозом. Он заключил, что образование папул вызывается неизвестным агентом и такой тест можно использовать, чтобы дифференцировать саркоидоз от туберкулеза. Л. Зильцбах усовершенствовал этот тест, используя суспензию селезенки, подтвердил его специфичность и организовал проведение международного исследования. Тест был назван пробой Квейма - Зильцбаха. В 1946 г. С. Лефгрен определил синдром, названный впоследствии его именем: узловатая эритема, двусторонняя лимфаденопатия, полиартрит и лихорадка, и отметил при этом благоприятный прогноз для больного саркоидозом. Он описал почечный саркоидоз на основании биопсии гранулем и нарушения метаболизма кальция. В 1934 г. на съезде дерматологов в Страсбурге был введен термин «болезнь Бенье - Бека - Шауманна», но уже в 1948 г. на конференции в Вашингтоне был принят термин «саркоидоз». Применение ГКС для лечения саркоидоза было начато в 1951 г. В 1958 г. К. Вурм и его коллеги предложили выделять стадии саркоидоза на основании рентгенологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах. В 1987 г. была создана всемирная ассоциация саркоидоза и других гранулематозных болезней WASOG. Последнее международное соглашение по саркоидозу было опубликовано в 1999 г. [1]. Причина заболевания остается неизвестной, а лечение требует существенного пересмотра [2].

type: dkli00182

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость и распространенность саркоидоза являются предметом большого количества исследований, результаты которых крайне противоречивы вследствие отсутствия стандартных диагностических критериев, вариабельности методов выявления, низкой чувствительности и специфичности диагностических тестов. Вновь выявленные случаи чаще всего регистрируются в возрасте до 40 лет (с 20 до 39 лет), имеется некоторое преобладание женщин (выраженность варьирует между странами и расами). Дети и пожилые люди болеют заметно реже и имеют особенную клиническую картину: у детей до 4 лет редко встречаются внутригрудные поражения. В России заболеваемость саркоидозом составляет 3 - 4 случая на 100 000 населения в год. Распространенность варьирует от 5,8 до 47 на 100 000 населения [3]. В Республике Татарстан в 2002 г. был собран контролируемый регистр больных саркоидозом, согласно которому заболеваемость составила 5,97, а распространенность - 17,8 на 100 000 населения [4]. В США заболеваемость саркоидозом составляет 10,9 на 100 000 белого населения и 35,5 на 100 000 афроамериканцев. В Исландии за период с 1981 до 2003 г. заболеваемость увеличилась с 2,8 до 5,0 на 100 000 населения. Преобладание женщин было незначительным, а средний возраст составлял 50,8 лет, что заметно выше, чем где-либо [5]. Общая заболеваемость саркоидозом в Дании находится в пределах 7 - 10 на 100 000 населения. Среди 5,5 млн жителей предполагаемое количество вновь заболевающих саркоидозом в Дании находится в пределах 385 - 550 в год [6]. Случаи семейного саркоидоза в Татарстане составляют 0,5% общего числа, в Сербии 2%, в Ирландии 2,4%, в Японии - 4,3% случаев, в Финляндии - 4,7%, во Франции - 5%, в Германии - 7,5%, в Голландии - 16,3%, среди афроамериканцев в США - 17%. По мнению большинства исследователей, официально опубликованные данные о распространенности саркоидоза явно занижены, поскольку примерно у трети больных болезнь протекает бессимптомно, почти в половине случаев возможна спонтанная ремиссия, высока вероятность ошибок диагностики и дифференциальной диагностики [7].

type: dkli00152

ЭТИОЛОГИЯ

Принято считать, что саркоидоз вызывают внешние агенты, являющиеся триггерами характерного иммунного ответа у генетически предрасположенных людей [8].

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ

Роль инфекции в патогенезе саркоидоза рассматривается как постоянная антигенная стимуляция, приводящая к нарушению регуляции выработки цитокинов [9]. К инфекционным триггерам относят микобактерии туберкулеза [10], хламидии, боррелии, пропионокислые бактерии, Helicobacter pylori, риккетсии. Бактерии с дефицитом клеточной стенки способны инфицировать фагоциты иммунной системы и тем самым способствовать гранулематозной реакции при саркоидозе. В пользу бактериального патогенеза саркоидоза свидетельствует не только способность некоторых антибиотиков переводить заболевание в ремиссию, но также развитие реакции Яриша - Герксгеймера, вызванной выбросом эндотоксинов убитых микробов [11]. Рассматривается также роль вирусов герпеса, Эпштейна - Барр, аденовирусов и других латентных вирусов. Как ятрогенную причину саркоидоза рассматривают применение интерферона-альфа при вирусном гепатите С. Отмена этого препарата приводит к спонтанному разрешению саркоидоза [12]. В экспериментах in vitro было показано, что фактор образования саркоидных гранулем инактивируется при автоклавировании или облучении, но проходит через ультрафильтры, что характерно для вирусов или Lформ бактерий [13]. Описаны случаи передачи саркоидоза от донора к реципиенту при пересадке различных органов и стволовых клеток [14].

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Вероятность возникновения саркоидоза и тяжесть его течения связывают с такими генами, как: гены гистосовместимости HLA; гены ответственные за выработку ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), фактора некроза опухоли альфа (ФНОальфа), гены рецепторов к витамину D и др. В Швейцарии и Ирландии была показана связь восприимчивости к саркоидозу с классом II гаплотипа HLADR3, DQ2 [15].

Польские ученые доказали значимость полиморфизма гена ФНОальфа. Аллель ФНОальфа₂предохраняла от тяжелого течения саркоидоза, а аллель ФНОбета₁ увеличивала риск развития саркоидоза [16].

АПФ - металлопептидаза с ключевой функцией в регуляции давления и объема крови. Повышение уровня АПФ в сыворотке крови является одним из маркеров активности саркоидоза. Ген АПФ1 в хромосоме 17 имеет полиморфизм включения и исключения (insertion/deletion, I/D) в интроне 16. Аллель D связан с повышенным содержанием АПФ сыворотки крови. Изучение I/D полиморфизма АПФ показало, что аллель D АПФ оказывает провоспалительное влияние [17].

В пользу наличия наследственных факторов саркоидоза свидетельствуют случаи семейного саркоидоза. Среди близких родственников больного саркоидозом риск заболевания заметно выше, чем в популяции в целом [18].

type: dkli00194

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез клеточных и тканевых реакций при саркоидозе опосредован, прежде всего, CD4⁺Tхелперами и мононуклеарными фагоцитами. Эти клетки накапливаются в пораженной ткани, где организуются и образуют неказеифицирующуюся гранулему. Наиболее ранним проявлением саркоидоза является мононуклеарная инфильтрация органамишени, предшествующая формированию гранулемы. Другие клетки воспаления (например, тучные клетки и фибробласты), так же как эпителиальные и эндотелиальные клетки, способствуют неспецифическому воспалительному ответу, приводящему к увеличению проницаемости ткани и миграции клеток. По неизвестной пока причине активированные макрофаги и лимфоциты скапливаются в том или ином органе и продуцируют повышенное количество интерлейкинов (ИЛ1, ИЛ2, ИЛ12) ФНОальфа. Последний считают ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулемы при саркоидозе. Кроме того при нем доказана неконтролируемая выработка активированными альвеолярными макрофагами альфа1гидроксилазы (в норме она вырабатывается в почках) с высокой аффинностью к 1,25дигидроксикальциферолу, что приводит к эпизодам гиперкальциемии, которая может служить маркером активности процесса и иногда приводит к нефролитиазу. Опосредованную легочными альвеолярными макрофагами реакцию альфа1гидроксилирования стимулирует гамма-интерферон и угнетают ГКС. Развитие гранулематозной реакции связывают также с нарушениями механизмов апоптоза (запрограммированной гибели) иммунокомпетентных клеток. В то же время избыток ИЛ10 считают фактором, приводящим к спонтанной ремиссии альвеолита при саркоидозе. Интересно, что у больных саркоидозом бактерицидная активность БАЛ выше, чем у здоровых за счет лизоцима, альфадефензинов и антилейкопротеазы [19]. Прогрессирование гранулематозного воспаления и увеличение фиброза способствуют ухудшению прогноза заболевания. Факторы, приводящие гранулему к фиброзу, пока мало изучены, вероятно, это связано с локальным изменением продукции ИЛ4 и ИЛ5, увеличением экспрессии фактора роста, включая трансформирующий фактор роста бета, основной фактор роста фибробластов и инсулиноподобный фактор роста-1 [20].

type: dkli00284

КЛАССИФИКАЦИЯ И КОДЫ МКБ10

По течению саркоидоз делят на острый, подострый и хронический. В соответствии с внутригрудными рентгенологическими изменениями - на стадии [1].

Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена.

Стадия II. Лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические изменения паренхимы легких.

Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии.

Стадия IV. Необратимый фиброз легких.

Отдельно описывают экстраторакальные проявления саркоидоза (поражение глаз, кожи, костей и т.д.).

Согласно МКБ10, саркоидоз относят к III классу (D50D89. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм).

D86 Саркоидоз

D86.0 Саркоидоз легких

D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов

D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов

D86.3 Саркоидоз кожи

D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций