Чтение онлайн

При проведении немногочисленных специальных исследований, включавших КТВР и биопсию легкого, было показано, что при РА встречаются различные гистологические варианты ИЗЛ: ОИП, НИП, а также организующаяся пневмония. Полагают, что распределение гистологических вариантов ИЗЛ при РА отличается от других СЗСТ с преобладанием паттерна ОИП, а не НИП, но некоторые авторы более часто выявляют НИП. Кроме того, выявлялся паттерн РБИЗЛ, а в редких случаях - острая интерстициальная пневмония с диффузным альвеолярным повреждением. Характерной гистологической чертой ИЗЛ при РА является лимфоидная гиперплазия, которая обнаруживается у большинства больных. Других существенных гистологических отличий при сравнении с идиопатическими ИЗЛ у больных РА не выявлено. Наряду с поражением паренхимы легкого нередко отмечается вовлечение дыхательных путей - бронхиолит (фиброзирующий или облитерирующий), бронхиолоэктазы и бронхоэктазы. Воспаление воздухоносных путей может возникать и без ИЗЛ. Констриктивный бронхиолит манифестирует тяжелой необратимой обструкцией с гиперинфляцией [18].

Клиническое течение ИЗЛ при РА может быть очень медленным (в течение 10 и более лет) или фульмитантным. Полагают, что ИЗЛ при РА имеют как минимум две клинических формы - доброкачественную и злокачественную. Эти две формы могут соответствовать двум гистологическим вариантам интерстициального поражения легких - НИП и ОИП.

По данным КТВР, у больных РА с поражением легких наиболее часто встречаются симптом «матового стекла» (до 90%) и сетчатые изменения легочного рисунка (98%). Так как оба эти проявления сочетаются у одного больного, дифференциальная диагностика гистологического типа по данным КТ при РА достаточно сложна. Признаки «сотового легкого» были отмечены у половины больных с диагнозом НИП, что предполагает сочетание морфологических паттернов НИП и ОИП у одного больного. Ретикулярные изменения и участки «сотового легкого» расположены субплеврально в нижних отделах и часто сочетаются с тракционными бронхоэктазами и нарушением архитектоники легкого. Нередко этим изменениям сопутствует плевральный выпот.

Плохой прогноз у больных РА с ИЗЛ может быть связан с превалированием ОИП. При отсутствии отклонений ФВД на момент установления диагноза ИЗЛ течение болезни может быть благоприятным. Средняя продолжительность жизни 3,5 года, летальность от 14 до 50% за 2летний период наблюдения. По данным разных авторов, 5летняя выживаемость в пределах 39 - 44%. С поправкой на возраст, пол, курение и лечение ГКС, выживаемость у больных РА с ИЗЛ оказалась хуже, чем при идиопатических ИЗЛ. Смертность, обусловленная интерстициальным легочным фиброзом, составляет 6% всех причин смерти больных РА и превышает смертность от всех других вместе взятых внесуставных проявлений РА.

Наиболее важно отличать легочную патологию при РА от инфекций и индуцированных лекарствами поражений. Риск развития серьезных инфекций при РА вдвое превышает таковой у здоровых. В тех случаях, когда клинические проявления и данные КТВР типичны для ОИП, открытой биопсии легкого можно избежать. В неясных и атипичных ситуациях, особенно при подозрении на НИП, биопсия легкого помогает разрешить диагностические затруднения. Результаты БАЛ неспецифичны у больных РА с ИЗЛ, но имеют важное значение для исключения инфекции, особенно вызванной Pneumocystis carinii, лекарственных реакций, сопутствующих заболеваний и опухолей.

У 10 - 15% больных РА развивается грозное осложнение - вторичный амилоидоз, в том числе с вовлечением легких. При РА чаще, чем в популяции здоровых лиц, развиваются лимфомы, миелома и лейкозы. Эти особенности необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

При лечении внесуставных проявлений РА применяют ГКС в небольших дозах (15 - 20 мг/сут) в сочетании с иммуносупрессивными препаратами (циклоспорином А, сульфосалазином, лефлуномидом, циклофосфамидом). Наиболее эффективным методом лечения ревматоидного васкулита является интермиттирующая пульс-терапия - метилпреднизолон (1 г/сут) в течение 3 дней в сочетании с циклофосфамидом (до 1 г/сут) или метотрексатом (по 20 - 40 мг однократно во 2й день). Такие трехдневные курсы можно проводить каждые 2 - 4 нед в течение 6 - 8 нед с последующим удлинением интервала между введениями (ежемесячно, каждые 3 мес). При наличии криоглобулинемии и тяжелых проявлений васкулита целесообразно предварить пульс-терапию плазмаферезом. При снижении активности продолжают терапию иммуносупрессантами (монотерапия или комбинация двух базисных препаратов), возможно, в сочетании с малыми дозами ГКС. Роль блокаторов фактора некроза опухоли альфа в лечении системных проявлений РА пока окончательно не определена. Эффективность такой терапии при РА составляет около 80%, и с ней связывают снижение в последние годы частоты развития системных проявлений, особенно при рано начатом лечении [14].

CИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

СС - системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани c характерным поражением кожи, сосудов, опорнодвигательного аппарата и внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), в основе которого лежат нарушения микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз [1, 19, 20]. Заболеваемость СС колеблется от 3,7 до 20 на 1 млн населения в год. СС у женщин встречается в 7 раз чаще, чем у мужчин, обычно возникает в возрасте 30 - 50 лет. Первые признаки болезни нередко появляются в более молодом возрасте. Клиническая картина болезни и ее течение вариабельны. При самом тяжелом варианте в первые два года от начала болезни остро развивается и быстро прогрессирует генерализованный фиброз кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек). Подострое, умеренно прогрессирующее течение клинически и лабораторно характеризуется преобладанием признаков иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит). Относительно доброкачественный вариант СС дебютирует феноменом Рейно и отличается доминированием сосудистой патологии. Кожные изменения имеют ограниченный характер (лимитированная форма), прогрессируют медленно и сопровождаются хроническими сосудистыми ишемическими расстройствами и висцеральной патологией (поражение желудочно-кишечного тракта, ЛГ). Прогноз для жизни при разных вариантах течения СС различен и наиболее серьезен при остром, быстро прогрессирующем течении болезни. В настоящее время при более ранней диагностике и современной терапии прогноз у больных СС заметно улучшился [1, 19].

Поражение легких при СС встречается чаще, чем при других СЗСТ. Частота легочной патологии при СС зависит от метода выявления и колеблется от 25 до 90%. Отклонения в ФВД отмечаются в 25 - 43% случаев, изменения на рентгенограммах грудной клетки - в 45 - 56%. С набольшей частотой легочные нарушения выявляются при КТВР - в 90% случаев. Клинические и различные инструментальные методы плохо коррелируют между собой. Хорошие корреляции получены между DL_СО и признаками фиброза в биоптатах легких, поэтому определение DL_СО имеет большое значение при подозрении на ИЗЛ при СС. При исследовании аутопсийного материала интерстициальный фиброз в базальных отделах легких обнаруживается примерно в 75% случаев. Риск развития серьезного легочного поражения при СС повышен у мужчин, при диффузной форме болезни, при выраженных признаках воспаления и наличии антитопоизомеразных антител Scl70, а также при значительном снижении DL_CO.

В последние годы поражение легких выходит на первый план среди причин смерти при СС. Самые частые проявления поражения респираторной системы - ИЗЛ, а также функциональная и органическая патология сосудистого ложа легких с развитием ЛГ. ИЗЛ более свойственно диффузной СС быстро прогрессирующего течения, а ЛГ чаще выявляется при лимитированной форме с длительным хроническим течением и преобладанием сосудистой патологии. Важно как можно раньше различить эти варианты легочной патологии, поскольку ЛГ снижает 5летнюю выживаемость с 90 до 50 - 70%, а подходы к терапии этих состояний существенно различаются. ИЗЛ может сочетаться с адгезивным плевритом или признаками обструктивного бронхиолита. Изредка развиваются эмфизема, бронхоэктазы, более редко - спонтанный пневмоторакс в результате разрыва субплевральных кист. Инфекционные осложнения - пневмонии, абсцедирование - возникают реже, чем при других СЗСТ. Известно развитие рака легких на фоне склеродермического пневмосклероза. Риск развития неоплазмы легкого у больных СС выше, чем в общей популяции в 3 - 5 раз. Особенности легочной гипертензии при СЗСТ изложены ниже.

ИЗЛ ПРИ СС

ИЗЛ при СС характеризуется развитием воспалительного процесса в альвеолах, происходят утолщение мембраны и/или структурные изменения микроциркуляторного русла, что, повидимому, является отличительной чертой склеродермического процесса в легких. Легочный фиброз развивается после воспаления альвеол, которое сопровождается пролиферацией фибробластов. Усиленное образование стимулированными фибробластами белков экстрацеллюлярного матрикса (соединительной ткани) происходит под влиянием ростовых факторов и цитокинов, таких, как трансформирующий фактор роста - бета, фактор роста тромбоцитов, инсулиновый фактор роста - 1 и др. Именно цитокинам отводится центральная роль в развитии фиброза при СС. При прогрессировании болезни эти изменения приводят к развитию ИЗЛ и вторичной ЛГ [20].

НИП у больных СС встречается чаще других морфологических типов и характеризуется воспалением и фиброзом различной степени выраженности, в ряде случаев преобладает воспалительный компонент, однако в подавляющем большинстве преобладают фиброзные изменения. ОИП отличается вариабельностью изменений в тканях, тогда как гистологическая картина НИП более мономорфна, характеризуется преобладанием воспалительных изменений, отсутствием фибробластных фокусов и сотовой деформации. Следует отметить, что в различных биоптатах одного и того же больного СС могут быть обнаружены два разных морфологических типа, даже при исследовании нескольких биопсий в пределах одной доли легкого, поэтому дифференциальная диагностика НИП от ОИП трудна и не всегда возможна, особенно в стадии фиброза. ИЗЛ при СС представлено более широким спектром морфологических вариантов по сравнению с другими СЗСТ. При изучении биоптатов легких, полученных хирургическим путем у 80 больных СС, установлено следующее распределение морфологических типов: в 62 случаях была обнаружена НИП, в 6 - ОИП, в 6 - неклассифицируемый фиброз как конечная стадия процесса, в 4 - бронхиолит и в 1 - организующаяся пневмония. [21].

Исследование ФВД у больных СС выявляет рестриктивные нарушения и уменьшение DL_СО, которое обнаруживается у 90% больных СС, в ряде случаев без соответствующих изменений ФЖЕЛ. Значительные рестриктивные нарушения коррелируют с легочным фиброзом, одышкой, низкой частотой обнаружения антицентромерных антител и наличием антиScl70. Исследование ФВД является обязательным методом обследования больных СС, так как рентгенография органов грудной клетки или клинические симптомы не позволяют рано диагностировать поражение легких.