Чтение онлайн

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli9664038

: 14.2. ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ И МЕДИАСТИНИТ

meta:

author:

fio[ru]: П.К. Яблонский, Г.В. Николаев, А.В. Решетов, М.А. Атюков

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.IX

align: center

Патология клетчаточных пространств средостения включает в себя пневмомедиастинум и медиастинит. В повседневной врачебной практике эти состояния встречаются довольно редко, а число диагностических ошибок при этом велико. Знание возможных причин и их патогенеза во многом могло бы способствовать своевременной диагностике и выбору правильной тактики ведения больных. В основе понимания природы основных клинических проявлений пневмомедиастинума и медиастинита лежит знание анатомии клетчаточных и фасциальных пространств средостения. В отличие от основанных на рентгенологических, часто условных, ориентирах схем разделения средостения на отделы Твайнинга (Twining) и Шелдес (Shields), удобных для диагностики, прежде всего новообразований средостения. Правильная диагностика пневмомедиастинума и медиастинита основывается на анатомическом разделении средостения фасциальными образованиями, ограничивающими и направляющими распространение патологических процессов. Средостение делится на переднее и заднее (рис. 14-5). Переднее средостение берет начало из клетчаточных пространств между листками четвертой фасции шеи. Состоит оно из претрахеального и ретростернального пространств, разделяемых висцеральным листком четвертой фасции.

img:

path: pictures/1405.png

Рис. 14-5. Схема расположения клетчаточных пространств и органов средостения: 1 - глотка, 2 - четвертая (висцеральная) фасция, 3 - пятая (превертебральная) фасция, 4 - превисцеральное пространство, 5 - пищевод, 6 - трахея и главные бронхи, 7 - околопищеводная клетчатка, 8 - фасциальные образования между передним и задним средостением, 9 - поверхностная фасция, 10 - m. sternohyoideus, 11 - m. sternothyroideus, 12 - щитовидная железа, 13 - клетчатка переднего средостения (претрахеальная и ретростернальная), 14 - грудина.

Заднее средостение берет начало от окологлоточных пространств, переходящих на шее в ретровисцеральное пространство, ограниченное листками пятой и четвертой фасций. В верхних отделах средостения оно продолжается околопищеводной клетчаткой, распространяющейся до ножек диафрагмы. Разграничение заднего и переднего средостения в нижних отделах происходит за счет связки Морозова - фасциальной пластины, соединяющей задне-нижние углы обоих плевральных мешков, проходящей над аортой и пищеводом, распространяющейся на заднюю стенку перикарда. Выше это фасциальное образование, покрывающее заднюю поверхность перикарда и бронхов, переходит в фасцию Рише [1, 2]. Над бифуркацией трахеи фасциальные образования между пищеводом, трахеей и позвоночником с одной стороны, аортой с другой - разграничивают околопищеводную и претрахеальную клетчатку (заднее и переднее средостение).

Переднее средостение также сообщается с окологлоточными пространствами через клетчаточные пространства шеи. Сообщение происходит по ходу магистральных сосудов и блуждающих нервов. Это объясняет частое поражение обоих отделов средостения при инфекционных процессах, распространяющихся из орофарингеальной области. Вместе с тем при распространении воспалительного процесса из очага, локализующегося в заднем средостении (при перфорациях пищевода), он редко переходит на передние отделы средостения. Еще реже встречается распространение воспалительного процесса на клетчаточные пространства заднего средостения при передних медиастинитах после кардиохирургических вмешательств.

type: dkli00395

ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ

Пневмомедиастинум (эмфизема средостения) - это скопление воздуха в клетчаточных пространствах средостения. Хотя воздух, распространяющийся в средостении, не стерилен, термин «пневмомедиастинум» обычно используется при наличии воздуха в средостении без признаков инфицирования. Впервые клиническая картина пневмомедиастинума была описана в 1617 г., но только в 1944 г. M. Macklin и C. Macklin [4] дали объяснение его основным патофизиологическим механизмам.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ЭТИОЛОГИЯ

Возможность попадания воздуха в средостение обусловлена несколькими аспектами. Во-первых, в средостении расположены органы, содержащие воздух (трахея, пищевод), и их повреждение может приводить к попаданию воздуха в окружающие ткани. Во-вторых, дистальные перибронхиальные и периваскулярные клетчаточные пространства в легочной паренхиме сообщаются с клетчаткой переднего средостения (претрахеального пространства), которая в свою очередь сообщается с клетчаточными пространствами шеи, грудной стенки. Поэтому повреждение альвеол или дистальных отделов дыхательных путей может вызывать пневмомедиастинум и дальнейшее распространение воздуха на шею, лицо грудную клетку. Кроме того, сообщение клетчаточных пространств орофарингеальной области, шеи и средостения дает возможность ретроградному распространению воздуха в средостении при некоторых клинических ситуациях в стоматологической практике. При повреждении верхних отделов пищеварительного тракта, как правило, развиваются гнойные осложнения, клинические проявления которых превалируют над проявлениями пневмомедиастинума. Пневмомедиастинум, связанный с колонизацией средостения газообразующими микроорганизмами, также является признаком медиастинита и будет рассмотрен ниже [3, 4].

Причины пневмомедиастинума и клинические ситуации, в которых он может развиваться, представлены ниже. По механизму возникновения пневмомедиастинум можно разделить на спонтанный и травматический, который включает в себя и ятрогенный.

Спонтанный пневмомедиастинум - это скопление воздуха в клетчатке средостения, не связанное с травматическими или ятрогенными повреждениями. Впервые описан в 1939 г. американским терапевтом Louis Hamman [3]. Это достаточно редкое заболевание, имеющее благоприятный прогноз. Предрасполагающими для развития спонтанного пневмомедиастинума являются факторы, вызывающие резкое повышение внутригрудного или внутрибрюшного давления (тяжелая физическая нагрузка, кашель, рвота, быстрая декомпрессия у подводников при экстренном всплытии). Иногда спонтанный пневмомедиастинум возникает во время астматического статуса у больных бронхиальной астмой [3]. Ингаляции лекарственных препаратов или наркотиков (марихуана, крек, кокаин) часто приводят к развитию спонтанного пневмомедиастинума [6]. В отличие от спонтанного пневмоторакса спонтанный пневмомедиастинум редко рецидивирует. Он возникает в результате разрыва межальвеолярных перегородок и мелких бронхиол при повышении в них давления, при натуживании, кашле, астматическом статусе. Градиент давления между альвеолами и перибронхиальным пространством позволяет воздуху распространяться по ним к корню легкого, в средостение. Облегчает это распространение то обстоятельство, что среднее давление в средостении, как и давление в плевральной полости, всегда несколько ниже, чем давление в легочной паренхиме, возникающий градиент давлений позволяет воздуху двигаться центростремительно, возможно, этот процесс усиливает и насосная функция диафрагмы [4]. В дальнейшем воздух распространяется по всему средостению, проникает в забрюшинное пространство, подкожную клетчатку шеи и грудной клетки. Иногда, проникая сквозь медиастинальную плевру, воздух из средостения попадает в плевральную полость, что приводит к ограниченному пневмотораксу, чаще левостороннему [5].

Травматический пневмомедиастинум . Закрытая травма груди, особенно кататравма и автотравма, может вызывать повреждения трахеи, главных бронхов или интрапаренхиматозных разрывов легочной ткани, вызывая распространение воздуха в средостение. Повреждения трахеи и крупных бронхов чаще локализуются в области бифуркации. Другой травматической причиной возникновения эмфиземы средостения является травма полых органов средостения при открытой травме груди или перфорации их стенки аспирированным инородным телом. Повреждение костей лицевого скелета с травмой слизистой оболочки полостей, прилежащих к верхним дыхательным путям, может обеспечивать доступ воздуха к фасциальным футлярам шеи, особенно при дыхании носом [3, 5].

Ятрогенный пневмомедиастинум может встречаться при повреждении легкого во время катетеризации подключичной вены, трансторакальной или чрезбронхиальной биопсии легочной ткани, после оперативного вмешательства. Другими причинами ятрогенной эмфиземы средостения могут являться хирургические манипуляции на верхних дыхательных путях, когда воздух попадает в мягкие ткани шеи через повреждения слизистой оболочки ротоглотки или трахеи (интубация трахеи, трахеостомия). Пневмомедиастинум может развиваться у пациентов при проведении ИВЛ, особенно с острым респираторным дистресссиндромом. Пневмомедиастинум при повреждении верхних отделов пищеварительной трубки, как правило, сопутствует гнойному процессу в средостении - медиастиниту, клинические проявления которого превалируют. Одна из редких причин ятрогенного пневмомедиастинума - экстракция зубов и использование во время стоматологических процедур бормашин турбинного типа с воздушным охлаждением при манипуляциях на нижних коренных зубах [3 - 5].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Боль - самая частая жалоба, наблюдается у 80 - 90% пациентов с эмфиземой средостения. Боль вызывается растяжением воздухом тканей средостения и характеризуется загрудинной локализацией, усиливается при движении, дыхании и изменении положения тела, часто иррадиирует в спину, шею, плечи. Изменяется тембр голоса («гнусавость»), что связано с распространением воздуха в ретрофарингеальное пространство. В большинстве наблюдений спонтанный пневмомедиастинум сопровождается развитием подкожной эмфиземы. Нарастающая подкожная эмфизема может вызывать беспокойство у пациента, однако сама по себе она редко бывает опасной. Одышка отмечается приблизительно у половины больных с эмфиземой средостения. Редко наблюдается распространение воздуха в забрюшинное пространство, вызывающее дискомфорт в брюшной полости. У части больных пневмомедиастинум может протекать бессимптомно [5, 6].

Более чем в 50% наблюдений пневмомедиастинума при физикальном обследовании можно определить подкожную эмфизему, проявляющуюся припухлостью с пальпаторно определяемой крепитацией в области шеи, надключичных областях и верхней половине туловища, лица. При осмотре больного можно наблюдать цианоз и набухание шейных вен, что связано с компрессией воздухом вен средостения. Перкуторное определение границ средостения затруднено изза распространения воздуха. Определяется симптом Хаммана («медиастинальный хруст») - крепитирующий шум в прекардиальной области, синхронный с сердечными сокращениями, усиливающийся на вдохе в положении лежа на левом боку. Аускультативный феномен при симптоме Хаммана подобен звуку, произведенному при трении двух резиновых шаров. При распространении воздуха в полость перикарда при аускультации выслушивается так называемый «шум мельничного колеса». Этот аускультативный феномен развивается в случаях, если перикард содержит и воздух и жидкость и напоминает металлический шум плеска. Иногда при проникновении большого количества воздуха в полость перикарда возможно развитие клинической картины тампонады сердца [5, 7 - 9].