Чтение онлайн

Грибковые

Aspergillus

Histoplasma capsulatum

Coccidioides immitis

Blastomyces

Trichosporon

Fusarium

Zygomycetes

Candida

Pneumocystis jirovecii (carinii)

Вирусные

Цитомегаловирусная инфекция

Респираторные вирусные инфекции

Аденовирус

Грипп

Парагрипп

Риносинтициальный вирус

Герпетическая инфекция

Таблица 16-5. Перечень респираторных осложнений неинфекционной природы при трансплантации солидных органов и костного мозга, описанных в литературе

Синдром идиопатического пневмонита

Диффузные альвеолярные кровоизлияния или легочные кровотечения

Облитерирующий бронхиолит или обструкция дыхательных путей

Поздний легочный токсический синдром

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией

Диффузное альвеолярное повреждение или токсический альвеолит, лекарственно обусловленный

Синдром приживления трансплантата

Кардиогенный или некардиогенный отек легких

Интерстициальный фиброз

Гиперчувствительный пневмонит или экзогенный аллергический альвеолит

Постлучевой пневмонит

Плевральный выпот

Гепатолегочный синдром

Сосудистая или злокачественная тромбоэмболия

Легочные цитолитические тромбы

Посттрансплантационные лимфопролиферативные повреждения

Острые повреждения легких, обусловленные трансфузиями

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

При всех видах трансплантации бактериальные инфекции являются наиболее частыми осложнениями. Причиной этого являются как внешние, так и внутренние факторы. Например, влажные поверхности способствуют размножению бактерий, особенно таких, как синегнойная палочка. Данный микроорганизм способен выживать в раковинах, унитазах и даже в некоторых дезрастворах. Свежие фрукты и овощи нередко загрязнены микроорганизмами почвы, а в некоторых случаях и такими фекальными бактериями, как кишечная палочка, клебсиелла и синегнойная палочка [16]. С другой стороны, имеются факты, что за один день пребывания в больнице меняется приблизительно половина эндогенной флоры кожи и кишечника больного, находящегося в состоянии нейтропении, при этом обычные грамположительные аэробы и анаэробные бактерии замещаются аэробными грамотрицательными микроорганизмами [16]. Немаловажную роль играет и химиотерапия, нарушающая функцию реснитчатого эпителия дыхательных путей, сократительную способность желудочно-кишечного тракта, целостность слизистых оболочек, приводящая к уничтожению естественной микрофлоры дыхательных, пищеварительных путей и других отделов организма и замещению собственных микроорганизмов госпитальными штаммами. Многие режимы полихимиотерапии включают глюкокортикостероидные препараты, которые ингибируют комплементиндуцированную агрегацию гранулоцитов, повышая тем самым риск развития инфекции.

Доминирующими в этиологии бактериальных респираторных инфекций являются грамотрицательные микроорганизмы и золотистый стафилококк.

В качестве профилактики и лечения респираторных инфекций при трансплантации назначаются антибиотики широкого спектра действия [16]. Наиболее часто используемой комбинацией является сочетание цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами [19].

Альтернативными схемами является сочетание цефалоспоринов III поколения с фторхинолонами, цефалоспорины IV поколения или карбапенемы [20]. Схемы лечения респираторных бактериальных инфекций должны быть адаптированы к микробному пейзажу стационаров и результатам мониторинга чувствительности препаратов [21].

Клиническая картина бактериальных инфекций в большинстве случаев стертая: субфебрильная температура, умеренный лейкоцитоз (или повышение числа нейтрофилов на фоне лейкопении), малопродуктивный кашель.

В их диагностике ведущая роль принадлежит физикальным и рентгенологическим методам исследования. Особое внимание должно уделяться мониторированию микробной флоры реципиентов.

ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ

При трансплантации органов наиболее высок риск развития инвазивной грибковой инфекции, что обусловлено нейтропенией и нарушениями клеточного иммунитета, связанными с химиотерапией, с одной стороны, и с наличием спор мицелиальных и дрожжевых грибов на стенах палат, на продуктах питания, на недостаточно обработанных руках персонала - с другой [22, 23]. Все эти факторы способствуют высокой частоте инвазивных микозов при различных видах органной трансплантации [24] (табл. 16-6).

Таблица 16-6. Частота инвазивных микозов при трансплантации органов

Трансплантируемый орган

Частота инвазивных микозов, %

Соотношение между грибами

Aspergillus

Candida

Почки

1,4–14

0–10

90–95

Сердце

5–21

77–91

8–23

Печень

7–42

9–34

35–91

Легкие или комплекс сердце–легкие

15–35

25–50

43–72

Поджелудочная железа

18–38

0–3

97–100

Костный мозг

10–25

Среди грибковых инфекций наиболее опасным для реципиентов после трансплантации является инвазивный аспергиллез (ИА) [23]. Сочетание длительной нейтропении с интенсивной медикаментозной иммуносупрессией, включающей применение глюкокортикостероидов, является главным фактором риска. В последние годы в связи с применением высокоэффективной очистки воздуха с помощью НЕРАфильтров (High Effective Purification Air) и ранним началом применения антимикотических препаратов - уже при первом подозрении на аспергиллез - частота ИА после трансплантации костного мозга стала уменьшаться и по некоторым данным составляет менее 5% [22].

Инвазивный легочный аспергиллез может протекать как локальное или диффузное поражение легочной паренхимы и/или как язвенный трахеобронхит. Типичными клиническими симптомами инвазивного аспергиллеза у пациентов с нейтропенией являются острая односторонняя плевральная боль, кашель, одышка, реже - кровохарканье, при аускультации - картина плевропневмонии. Часто первым симптомом инвазивной грибковой инфекции является рефрактерная к антибиотикам нейтропеническая лихорадка, а также множественные узловые или диффузные инфильтраты на рентгенограммах и компьютерных томограммах легких.