Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Наиболее широко используется выявление ЦМВантигенемии (определение в лейкоцитах с помощью моноклональных антител оболочечного белка ЦМВ - рр65), а также обнаружение ДНК ЦМВ в клиническом материале (метод ПЦР и ДНКгибридов) [33]. При этом виремия может быть обнаружена раньше (за 10 - 12 дней до появления симптомов заболевания) и чаще, чем при использовании культурального метода. Присутствие ДНК ЦМВ в крови является ранним показателем ЦМВинфицирования после трансплантации и предиктором развития ЦМВинфекции у пациентов с низким уровнем CD4<sup>+</sup>лимфоцитов. Кроме того, оно может служить показателем эффективности проводимой терапии.
Серологических методов (обнаружение антител класса IgМ и/или существенного увеличения титров антител класса IgG к ЦМВ) недостаточно ни для установления факта активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения диагноза манифестной ЦМВинфекции. В настоящее время эти методы используются в основном для определения серологического статуса донора и реципиента в трансплантологии.
Существуют две стратегии предупреждения ЦМВинфекций в трансплантологии: профилактика и упреждающая терапия. Профилактика заключается в использовании противовирусного препарата или ЦМВиммуноглобулина немедленно после трансплантации всем пациентам или реципиентам из группы риска (ЦМВсеронегативные реципиенты органов от ЦМВсероположительного донора) [31]. При упреждающей терапии противовирусный препарат назначается только при появлении лабораторных признаков репликации ЦМВ (табл. 16-7).
Предпочтение профилактике следует отдавать в следующих ситуациях:
– --у всех реципиентов легких и кишечника;
– --у ЦМВсероотрицательных реципиентов сердца, печени, почек или поджелудочной железы от ЦМВсероположительных доноров;
– --у ЦМВсероположительных реципиентов сердца, печени, почек или поджелудочной железы от сероположительных доноров; реципиентам немедленно после операции проводится индукция антителами к рецепторам Тлимфоцитов.
Таблица 16-7. Предупреждение ЦМВ-инфекции в трансплантологии
Трансплантация почки
Трансплантация печени, сердца, поджелудочной железы
Трансплантация легких, кишечника
Нет АЛА
АЛА
Нет АЛА
АЛА
Нет АЛА
АЛА
Реципиент(+)
1
2
3 (или 2)
3 (или 2)
3
3
Донор(+)/
Реципиент(–)
3 (или 2)
3 (или 2)
3
3
3,4
3,4
Примечания.
АЛА - использование в иммуносупрессии антилимфоцитарных антител;
Донор (+) - ЦМВсероположительный донор;
Реципиент ( - ) - ЦМВсеронегативный реципиент;
Реципиент (+) - ЦМВсероположительный реципиент.
1 - лечение ганцикловиром (в/в) при наличии симптомов заболевания в течение 2 - 3 нед или до достижения отрицательных результатов антигенемии или ДНКвируса;
2 - упреждающая терапия ганцикловиром (в/в) в течение 2 - 3 нед или до достижения отрицательных результатов обнаружения антигенемии или ДНКвируса или до окончания терапии АЛА;
3 - профилактика ганцикловиром (1,0 г внутрь каждые 8 ч) в первые три месяца после трансплантации;
4 - применение ЦМВиммуноглобулина.
ЦМВиммуноглобулин у реципиентов печени и почек значительно снижает частоту и тяжесть ЦМВинфекций, а также грибковых и паразитарных суперинфекций [34]. Наилучшие результаты достигаются при использовании ганцикловира (5 - 10 мг/(кгxсут) в/в или 3,0 г/сут перорально). Длительность применения следует подбирать индивидуально, в зависимости от вида операции, ЦМВстатуса реципиента и донора, но она должна составлять не менее 3 мес для предупреждения поздних ЦМВинфекций. Преимущества использования индукции ганцикловиром в/в в течение первых 2 нед. Для повышения эффективности ганцикловира при активной ЦМВинфекции его необходимо сочетать с ЦМВиммуноглобулином.
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
Среди неинфекционных поражений легких после трансплантации органов и костного мозга наиболее часто встречаются идиопатические и экзогенные аллергические альвеолиты [35, 36]. Особое значение отводится облитерирующему бронхиолиту (ОБ), который развивается как при трансплантации легких, так и при трансплантации костного мозга [37].
Посттрансплантационный ОБ занимает заметное место в структуре заболеваемости и смертности больных, перенесших трансплантацию комплекса сердце - легкие, двух легких, реже - одного легкого и костного мозга. Считается, что данный синдром представляет собой хроническую реакцию отторжения - реакцию трансплантант против хозяина. Также не исключена роль инфекционного фактора, например вирусных инфекций (респираторного синцитиального вируса - РСВ, цитомегаловируса - ЦМВ, вирусов парагриппа, к которым особенно восприимчив больной после трансплантации) [38]. ОБ может развиться практически в любые сроки после трансплантации, хотя наиболее типичным является начало заболевания через 8 - 12 мес после операции.
После пересадки костного мозга ОБ развивается несколько реже - у 10% пациентов с реакциями отторжения. Бронхиолит обычно развивается через 6 мес после трансплантации, хотя возможно развитие в любые сроки в течение 2 - 20 мес. Чаще страдают пациенты, которым трансплантация аллогенного костного мозга производилась по поводу апластической анемии или хронического миелолейкоза. Основными жалобами при развитии ОБ легких являются кашель, шумное дыхание и прогрессирующая одышка. При диагностике облитерирующего бронхиолита особую ценность имеет исследование функции внешнего дыхания, при которой возможно снижение ОФВ<sub>1</sub> до 35% должных величин и индекса Тиффно менее 60% должного. Неоценимую роль играет гистологическая верификация [39, 40].
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
Большинство как инфекционных, так и неинфекционных поражений легких имеет сходную клинико-рентгенологическую картину. Их течение усугубляется использованием иммуносупрессивных препаратов и глюкокортикостероидов, на фоне применения которых любые проявления заболеваний становятся стертыми. Среди клинических симптомов наиболее часто отмечаются субфебрилитет, кашель, одышка, появление хрипов в груди. Возможны плевральные боли и кровохарканье. Патогномоничных симптомов ни у одного поражения легких после трансплантации солидных органов и костного мозга не описано. Рентгенологическая картина может быть сходной при многих поражениях. Наиболее часто наблюдаются инфильтративные изменения в легких. При неинфекционных поражениях, таких, как альвеолит или васкулит, изменения носят преимущественно интерстициальный характер.
Таким образом, дифференциальная диагностика большинства заболеваний проводится на основе исследования материала, полученного при проведении бронхоальвеолярного лаважа и/или биопсии легочной ткани [39, 40]. Чувствительность микробиологических методов, а также методов молекулярной диагностики в настоящее время очень высока и позволяет с высокой долей вероятности подтвердить или отвергнуть тот или иной инфекционный процесс. Гистологическое исследование биопсийных материалов необходимо при подозрении на пневмоцистную пневмонию и неинфекционное поражение легких.