Чтение онлайн

Для дифференциальной диагностики при подозрении на инвазивный аспергиллез применяют фибробронхоскопию (ФБС), исследование лаважной жидкости и различные виды биопсии. При ФБС можно выявить типичные некротические язвенные изменения слизистой оболочки бронхов, выполнить биопсию, посевы на грибковую флору. При отсутствии визуальных изменений и наличии инфильтратов неясного генеза материал для исследования можно получить с помощью трансбронхиальной биопсии.

В последние годы уделяется особое внимание изучению концентрации галактоманна с целью ранней диагностики аспергиллезной инвазии. Галактоманн - это компонент клеточной стенки аспергиллезного гриба, выделенный из сыворотки плазмы и образующийся вследствие инвазии гриба в ткани. При инвазивном аспергиллезе возрастание уровня галактоманна в среднем на 8 дней опережает появление изменений при компьютерной томографии легких. Чувствительность исследования на галактоманн составляет 50 - 60%, при повторном исследовании - достигает 90%, специфичность - 90 - 100% [24].

В связи с неблагоприятным прогнозом при выявлении у реципиентов ИА при его лечении необходимо соблюдать следующие правила:

– --как можно раньше подозревать аспергиллез и осуществлять его диагностику;

– --немедленно начинать антимикотическую терапию;

– --стремиться быстрее восстанавливать уровень гранулоцитов;

– --отменять (при невозможности - уменьшать дозу) глюкокортикостероидов.

В настоящее время во многие протоколы посттрансплантационного ведения реципиентов входит применение антимикотических средств с профилактической целью [24]. Наиболее часто используются азольные производные - итраконазол и вориконазол [22, 25, 26]. В лечении инвазивного аспергиллеза используется комбинированная терапия амфотерицином В и азольными производными. При неэффективности такой комбинации к терапии может быть добавлен каспофунгин [26].

ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ

Инфекции, вызванные P. carinii , оставались очень редкими до широкого использования иммуносупрессивных препаратов. Основным звеном в развитии пневмоцистной пневмонии является нарушение числа и/или функции Тлимфоцитов. Если пациент с числом CD4⁺лимфоцитов менее 200/мл не получает противопневмоцистную профилактику, риск развития пневмоцистной пневмонии составляет 8,4, 18,4 и 33,3% в течение 6, 12 и 36 мес соответственно [27].

Результаты серологических исследований показывают, что большинство людей перенесло асимптомную пневмоцистную инфекцию в первые годы жизни. Так, более 90% взрослых людей имеют антитела к P. carinii, а дети в возрасте до 4 лет - 75%.

Пневмоцистная пневмония является уникальной болезнью, так как даже в фатальных случаях инфекция редко выходит за пределы легких. Это связано с крайне низкой вирулентностью возбудителя [28].

По гистологическим признакам болезнь можно разделить на 3 стадии.

Начальная (I) стадия характеризуется наличием цист и трофозоитов, прикрепленных к фибронектину альвеолярной стенки. Характерно отсутствие воспаления стенок альвеол и клеточной инфильтрации, а также каких-либо клинических проявлений.

Во II стадии наблюдаются десквамация альвеолярного эпителия и повышение количества цист внутри альвеолярных макрофагов. На этой стадии могут появиться первые клинические симптомы болезни.

III (финальная) стадия представляет собой реактивный альвеолит с интенсивной десквамацией альвеолярного эпителия, вакуолизацией цитоплазмы альвеолярных макрофагов, моно или плазмоцитарной интерстициальной инфильтрацией, большим количеством пневмоцист как в макрофагах, так и в просвете альвеол.

По мере прогрессирования болезни трофозоиты и детрит накапливаются в просвете альвеол вплоть до их полной облитерации, нарушается синтез сурфактанта. При этом резко снижается диффузия газов, развивается дыхательная недостаточность.

Для обнаружения P. carinii может быть использован различный клинический материал: свободно отделяемая или индуцированная мокрота; жидкость бронхоальвеолярного лаважа; материал, полученный при различных видах биопсии легких. При исследовании жидкости, полученной с помощью бронхоальвеолярного лаважа, пневмоцисты обнаруживаются у 84 - 97% больных пневмоцистной пневмонией. Комбинация ТББ и БАЛ позволяет обнаружить пневмоцисты практически в 100% случаев.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - один из наиболее перспективных методов диагностики пневмоцистной инфекции [29, 30]. Чувствительность ПЦР для индуцированной мокроты у пациентов с документированной пневмоцистной пневмонией составила 100%.

Существует 4 основных препарата, рекомендуемых для профилактики и лечения пневмоцистной пневмонии: котримоксазол, пентамидин, триметрексат и атоваквон [27]. Наиболее часто используется триметоприм/сульфаметоксазол (котримоксазол). Механизм действия котримоксазола связан с ингибированием продукции фолиевой кислоты, необходимой для синтеза ДНК. Другие лекарственные средства могут рассматриваться как препараты выбора при непереносимости котримоксазола.

В настоящее время разрабатываются новые классы противогрибковых антибиотиков, активных в отношении P. carinii - пневмокандины, бенаномицины и сордарины.

Первичная профилактика служит для предотвращения первого эпизода заболевания. Основным критерием для начала профилактики считается снижение числа CD4⁺лимфоцитов ниже 200. Профилактика должна продолжаться ровно столько, сколько сохраняется иммунодефицитное состояние. У взрослых рекомендуемая доза котримоксазола составляет 160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола 3 раза в неделю.

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ

Клинически выраженная цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция - одно из самых частых и серьезных инфекционных осложнений при пересадке органов [31]. У 20 - 50% больных после аллогенной пересадки костного мозга, почек, печени и у 50 - 80% пациентов, перенесших трансплантацию легких и сердца, развивается манифестная ЦМВинфекция, которая обостряет процессы, приводящие к реакции отторжения трансплантата, и значительно повышает риск его гибели.

Наиболее частым проявлением ЦМВинфекции является пневмония. При аллогенной пересадке костного мозга интерстициальная пневмония развивается у 20 - 40% больных, причем в половине случаев ее причиной является ЦМВинфекция [32]. При трансплантации легких ЦМВпневмония диагностируется у 55 - 75% реципиентов, а в случае пересадки органа от серопозитивного донора серонегативному реципиенту риск поражения легких достигает 85%. Риск летального исхода у больных ЦМВпневмонией при отсутствии этиотропной терапии, а у части пациентов, несмотря на ее проведение, составляет 45 - 50% при пересадке солидных органов и 80 - 85% при трансплантации аллогенного костного мозга [31].

Обязательным условием для реактивации ЦМВ, находящегося в латентном состоянии, а также для интенсивной репликации вируса при первичном или повторном инфицировании является наличие нарушений в клеточном звене иммунитета, прежде всего снижение количества CD4⁺лимфоцитовхелперов. Частота возникновения и тяжесть течения ЦМВпневмонии непосредственно связана со степенью иммуносупрессии. Максимальный риск заболевания у реципиентов органов наступает с 1 по 4 месяцы после трансплантации. Основными источниками инфекции являются донорский орган и переливаемая кровь, также может происходить и активация латентной инфекции у сероположительных реципиентов.