Чтение онлайн

V_D/V_Т = (P_aCO₂ -- P_etCO₂)/P_aCO₂,

где V_T - дыхательный объем, P_etCO₂ - напряжение CO₂ в конечной порции выдыхаемого воздуха. У нормальных индивидуумов почти все функциональное «мертвое» пространство представлено анатомическим «мертвым» пространством и примерно соответствует (в мл) массе тела в фунтах. Например, у здорового человека при V_Т 450 мл и V_D 150 мл V_D/V_Т = 0,3. При обострении БА или ХОБЛ V_D/V_Т может увеличиваться вдвое, а иногда достигает 0,8. При увеличении V_Dдля поддержания нормального уровня РаСО₂ требуется значительное повышение минутной и альвеолярной вентиляции, а если аппарат дыхания не в состоянии повысить вентиляцию до требуемого уровня, развивается гиперкапния.

У больных с дыхательным объемом, уменьшенным вследствие мышечной слабости или рестриктивного заболевания легких, газообмен может улучшиться после наложения трахеостомы, что связано с сокращением анатомического «мертвого» пространства (часть верхних дыхательных путей выключается из газообмена).

УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОДУКЦИИ СO2

Следует учитывать определенные ситуации, в которых повышается V_CO₂: лихорадка (повышение температуры на 1 0;С ведет к повышению V_CO₂ на 9 - 14%), судороги, ажитация (вследствие усиления мышечной активности), избыточное парентеральное питание, особенно с высоким содержанием углеводов.

type: dkli00451

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ДН

К заболеваниям, которые могут быть ассоциированы с гиперкапнической ДН, относят нарушения центральной регуляции дыхания, нейромышечные заболевания, болезни грудной клетки и плевры, а также обструктивные заболевания дыхательных путей (табл. 17-10).

Таблица 17-10. Клиническая классификация вентиляционной ДН

Локализация или тип поражения

Механизм

Клинический пример

Дыхательный центр

Фармакологический

Передозировка лекарственных и наркотических препаратов (седативные, опиаты, алкоголь), общая анестезия

Врождённый

Первичная альвеолярная гиповентиляция (синдром «проклятия ундины»)

Приобретенный

Инсульт, опухоли мозга, резекция каротидного синуса

Комбинированный

Синдром ожирения–гиповентиляции

Проводящие нервные пути

Повреждение спинного мозга

Травма, опухоль, сосудистая патология

Демиелинизирующие периферические нейропатии

Синдром Гийена–Барре

Поражение передних рогов спинного мозга

Полиомиелит, боковой амиотрофический склероз

Поражение диафрагмального нерва

Травма, операции на сердце, опухоли, идиопатическое поражение

Дыхательные мышцы

Фармакологический

Миорелаксанты

Первичное поражение мышц

Мышечная дистрофия, полимиозит, дерматомиозит

Нарушения нейромышечной передачи

Миастения, столбняк, ботулизм

Электролитные и метаболические расстройства

Гипофосфатемия, гипокалиемия, гипомагниемия, микседема

Грудная клетка

Ригидность грудной клетки

Кифосколиоз, тяжелое ожирение, травматическая асфиксия, тугие повязки грудной клетки

Плевра

Экстрапульмональная рестрикция

Пневмоторакс, плевральный выпот, массивные шварты

Дыхательные пути

Обструкция верхних дыхательных путей

Эпиглоттит, инородное тело, паралич голосовых связок, трахеомаляция

Обструкция нижних дыхательных путей

ХОБЛ, тяжелое обострение БА

Повышение вентиляции «мёртвого» пространства

Высокое V A/Q-отношение

ХОБЛ

Очень низкое V A/Q-отношение, шунт справа налево

Острый респираторный дистресс-синдром

Генерализованная лёгочная гипоперфузия

Гиповолемический или кардиогеный шок, гиперинфляция лёгких (чрезмерное PEEP)

Локализованная лёгочная гипоперфузия

ТЭЛА, воздушная эмболия

Повышение продукции CO 2**

Воспаление, усиление метаболизма

Лихорадка, сепсис, ожоги, тяжёлая травма

Усиленная мышечная активность

Судороги, злокачественная гипертермия

Чрезмерно калорийное питание

Повышенный приём углеводов

Ингаляция экзогенного CO 2

Повышение содержания CO 2во вдыхаемом воздухе

Несчастные случаи

* РЕЕР - положительное давление в дыхательных путях в конце выдоха (positive end - expiratory pressure).

** При отсутствии компенсаторного повышения альвеолярной вентиляции.

Наиболее частыми причинами «центрогенной«; ДН являются передозировка лекарственных препаратов (седативные, барбитураты, наркотики) и структурные повреждения ЦНС (травма, стволовой инсульт). Активность дыхательного центра также может быть снижена при хронической вентиляционной ДН - за счет повышения уровня бикарбонатов и за счет адаптации к хронической гипоксии. Другими причинами глубокой депрессии дыхательного центра могут быть высокие повреждения спинного мозга, а также центральная гиповентиляция (синдром «проклятия ундины»). В норме существует связь между активностью дыхательного центра и стимуляцией центральных и периферических хеморецепторов - при снижении РаО₂ и/или повышении РаСО₂ увеличивается эфферентная импульсация из дыхательного центра к дыхательной мускулатуре, что ведет к повышению вентиляции и нормализации газового состава крови. При угнетении дыхательного центра происходит нарушение центральной регуляции дыхания, нарушается посылка стимулов к дыхательной мускулатуре. Характерными чертами ДН этого типа являются снижение альвеолярной вентиляции, минутной вентиляции, дыхательного объема и/или частоты дыхания.

Нейромышечные причины ДН условно можно разделить на поражения: мотонейронов передних рогов спинного мозга (боковой амиотрофический склероз, вирусный клещевой энцефалит), периферических нервов (синдром Гийена - Барре, послеоперационные и неопластические поражения диафрагмального нерва), нейромышечного синапса (миастения, синдром Итона - Ламберта) и дыхательной мускулатуры. При данных заболеваниях, несмотря на адекватную команду из дыхательного центра, мышцы не создают достаточного трансторакального и трансдиафрагмального давления, необходимого для нормальной альвеолярной вентиляции. Нормальное дыхание возможно только при условии сохранной силы и выносливости дыхательной мускулатуры, при снижении которых развивается дисфункция и ДН. Условно дисфункцию дыхательной мускулатуры подразделяют на утомление и слабость.