Чтение онлайн

XI-3- Шизофрения, нарушение развития мозга сти. Сокращение мозга (атрофия), разумеется, не результат лечения, поскольку на нее было указано еще в 1920 году, задол¬ го до того, как шизофрению стали лечить лекарствами. Атро¬ фия мозга не специфична при шизофрении. Она наблюдается также в процессе старения и при различных формах демен¬ ции. При шизофрении специфические изменения мозга от¬ сутствуют, поэтому диагностировать ее можно исключитель¬ но посредством психиатрического исследования. Прежде всего нужно исключить редкие заболевания мозга, симпто¬ мы которых обнаруживают обманчивое подобие симптомов шизофрении. Но как только установлен диагноз, лечение на ранней стадии очень важно, чтобы предотвратить вред, ко¬ торый могут нанести мозгу последующие психозы. XI. з Шизофрения, нарушение развития мозга Шизофрения — раннее нарушение развития мозга, вызван¬ ное комбинацией нескольких факторов. Наиболее важное основание для шизофрении закладывается уже при зачатии. Исследования семей и близнецов показывают, что влияние наследственного фактора составляет до 80% риска заболева¬ ния шизофренией. При этом существует множество весьма различных генетических факторов, и в каждой семье они свои. Но всегда речь идет об очень незначительных изменениях генов, влияющих на развитие мозга или на производство и разрушение химических нейротрансмитгеров в мозге. Кроме этого, существует ряд ненаследственных факторов, которые также могут препятствовать нормальному развитию мозга плода, находящегося в матке. Как было впервые показано на детях, родившихся в Амстердаме в Голодную зиму 1944-1945 гг., 277

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций недостаточное питание будущей матери в первые три меся¬ ца беременности удваивает риск заболевания шизофренией (см. Ш.З). Позже это подтвердилось в Китае у детей, родивших¬ ся в провинции Аньхой во время ужасного голода 1959-1961 гг., в период проведения Мао Цзэдуном политики Большого скач¬ ка. Подобный же риск возникает, если плод не получает до¬ статочного питания из-за дисфункции плаценты. Токсичные вещества из внешней среды, например свинец, также могут оказывать вредное влияние на развитие мозга плода и тем самым повышать риск заболевания шизофренией. Для родив¬ шихся в ноябре-декабре опасность заболевания шизофре¬ нией выше, чем для родившихся в июле-августе. Виной этому не расположение звезд, а грипп или другая вирусная инфек¬ ция, перенесенная матерью полгода назад. Токсоплазмоз и вирус Борна могут быть переданы ребенку и тем самым по¬ высить риск заболевания шизофренией. Психологические факторы, такие как стресс во время беременности, также играют роль. Отягчающие ситуации во время беременности, такие как смерть кого-нибудь из членов семьи, внезапно раз¬ разившаяся война, также повышают опасность для ребенка в более позднем возрасте заболеть шизофренией. Дети, впоследствии заболевшие шизофренией, часто по¬ являлись на свет в ходе тяжелых родов: с наложением щип¬ цов, мало весившие, недоношенные, требовавшие выхажива¬ ния в кувезах. С давних пор подобные осложнения считали нагрузкой на мозг ребенка, повышавшей риск заболевания шизофренией. Нормально протекающие роды требуют тон¬ чайшей сыгранности между мозгом матери и ребенка. Поэтому роды можно также считать первым функциональным тестом мозга младенца, и тяжелые роды могут быть первым симпто¬ мом нарушения развития мозга, что впоследствии выразит¬ ся в заболевании шизофренией (см. II.1, 2). После рождения внешняя среда с ее множественными раздражителями повышает риск заболевания шизофренией. 278

XI-з. Шизофрения, нарушение развития мозга В городе риск больше, чем в сельской местности; этот риск повышается для мигрантов. Тяжелые социальные условия, в которых зачастую вынуждены жить мигранты, также уве¬ личивают риск заболевания шизофренией. Довольно много подростков попадают в больницу с первыми симптомами шизофрении после того, как они курили гашиш. Вызывает каннабис болезнь или ускоряет момент появления первых симптомов, до сих пор является темой горячих дискуссий. Мозг больных шизофренией ясно показывает, что дело идет о раннем нарушении процесса развития. В гиппокампе значительная часть нервных клеток расположена беспоря¬ дочно. Такое может возникнуть только в первую половину беременности. Было установлено также, что при шизофре¬ нии расположение извилин нарушено и отдельные группки клеток находятся не на своем месте в коре. Это также долж¬ но было произойти на ранней стадии развития плода. Хотя большинство больных шизофренией впервые по¬ падают в больницу, уже став взрослыми, основа болезни была заложена не иначе как на ранней стадии. Поэтому крайне досадно, что еще в конце 1970-х гг. психотерапевты распро¬ страняли нелепую идею о возникновении шизофрении из-за того, что бесчувственные матери не только уделяют недоста¬ точно любви своим детям, но и ставят их в тупик двойствен¬ ностью своего поведения, двойным посланием, что со временем доводит ребенка до сумасшествия. Семейные врачи вынуж¬ дены были учить матерей воздерживаться от двойных посланий или даже вырывать ребенка из когтей делавшего его боль¬ ным окружения, вступая в конфликт с родителями, старавши¬ мися делать для детей всё, что в их силах. Психиатр Карла Рюс не смогла этого вынести и, не желая стать семейным врачом, отказалась от дальнейшего обучения. У моей матери был свой собственный взгляд на возникновение шизофрении. У нее имелся значок с надписью: «Сумасшествие передается по наследству, мы получаем его от детей». 279

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций XI.4 Галлюцинации из-за недостатка стимулов Вряд ли найдется человек, который вечно ост авался бы в здравом уме и не страдал тем или иным видом безумия. Всё дело в степени. Ежели кто, видя тыкву, принимает ее за свою жену, то его называют сумасшедшим. Но по¬ чему? Да потому, что такие случаи редки. Эразм Роттердамский (1469-1536). Похвала Глупости Если структуры мозга не получают обычной информации, они сами создают информацию. Но при этом нам кажется, что информация, создаваемая нашим собственным мозгом, через органы чувств приходит к нам от внешних источников. Это принцип, общий во всех случаях недостатка информа¬ ции, поступающей от наших органов чувств и конечностей. У 57-летнего мужчины, уже 20 лет страдавшего заболеванием внутреннего уха, за последний год слух резко ухудшился. Он пользовался двумя слуховыми аппаратами. В этом году тиши¬ на для него сделалась недоступна. Днем и ночью он слышал то Вилхелмюс*, то песни, распеваемые на Рождество и в День святого Николая, то псалмы, то детские песенки. Песенки звуча¬ ли несколько искаженно, но были отчетливо слышны, ино¬ гда он и сам подпевал. Это было особой формой звона в ушах (музыкальный tinnitus aurium), который как тиннитус, по словам жены этого человека, был известен группам самопомо¬ щи больше, чем многим врачам. Информация, продуцируе¬ мая мозгом, интерпретируется так, как если бы она поступа¬ ла нормальным путем, из внешних источников. Если обычная * Het Wilhelmus, песня о Вильгельме I, принце Оранском, вожде нидер¬ ландской революции XVI века, государственный гимн Нидерландов. 280

XI.4. Галлюцинации из-за недостатка стимулов информация больше не поступает через уши, слуховая кора (рис. 21) начинает работать более интенсивно и выдает то, что она обычно перерабатывает, а именно музыку. Поэтому можно было предполагать, что сводившие с ума песенки ис¬ чезнут, если вновь стимулировать слуховую часть коры го¬ ловного мозга. Было нелегко найти кого-нибудь, кто взялся бы за подобный эксперимент, но профессор де Риддер в Ант¬ верпене был готов принять этого пациента. После краткой пробной электромагнитной стимуляции слуховой коры тин- нитус сразу исчез, но в течение нескольких последующих дней постепенно снова вернулся. Позже этот человек купил разработанные в Делфте дорогие (4 000 евро) слуховые очки Varibel, с которыми он гораздо лучше слышал и меньше стра¬ дал от тиннитуса. Таким образом выяснилось, что мозг сразу же прекращает воспроизводить старую информацию, как только начинает поступать новая, неважно — содержатель¬ ная (через слуховые очки) или бессодержательная (посред¬ ством электромагнитной стимуляции). Схожий феномен, когда мозг при отсутствии входящей информации сам ее генерирует, наблюдается при синдроме Шарля Бонне. Это встречается у пожилых людей с наруше¬ нием зрения: катарактой, глаукомой или кровоизлиянием в сетчатку. В сумерках, в спокойной обстановке, они могут внезапно увидеть яркие, красочные образы. Часто это их зна¬ комые, прекрасно одетые. Они сознают, что эти образы не существуют в действительности, и, если на время закрыть глаза, они чаще всего пропадают. Женщина 83 лет, во время Второй мировой войны активно участвовавшая в Февраль¬ ской стачке 1941 года (в знак протеста против еврейских погро¬ мов) и почти ослепшая из-за катаракты, с ужасом поведала по секрету своей дочери, что всякий раз, когда моргает, она видит свастику. Если кора, перерабатывающая визуальную информацию (рис. 21), получает ее недостаточно, она сама начинает создавать зрительные образы. То же происходит и 281

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций при выпадении памяти, например при синдроме Корсакова, деменции при злоупотреблении алкоголем. Возникают мни¬ мые воспоминания о событиях, никогда не случавшихся, так называемые конфабуляции. Фантомные ощущения после ампутации, вероятно, также основаны на этом принципе. Мозг сочиняет наличие отсутствующей руки или ноги при отсутствии обычной информации от того или другого члена нашего тела. Галлюцинации могут быть также симптомами нейродегенеративных заболеваний, таких как деменция с тельцами Леви, которая часто сопровождается ухудшением зрительного восприятия, болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона. При шизофрении также уменьшается поступление ин¬ формации в различные области коры больших полушарий. Механизм возникновения галлюцинаций при шизофрении может быть тем же самым. В зависимости от того, какая об¬ ласть коры проявляет повышенную активность, больные ши¬ зофренией видят или слышат то, чего нет. И действительно, группа профессора Рене Кана из Утрехта в серии разведочных экспериментов показала, что электромагнитная стимуляция мозга уменьшает галлюцинации больных шизофренией. В про¬ тивоположность этому изолированная камера, куда всё еще помещают больных в острой фазе, увеличивает недостаток поступающей в мозг информации и тем самым может серьез¬ но усугубить ситуацию. Иногда альпинисты, оказавшиеся в одиночестве, пережи¬ вают волнующие ощущения чьего-то присутствия: им кажет¬ ся, что они слышат внезапно прозвучавший голос, видят ка¬ ких-то людей или свое собственное тело, как в околосмертном состоянии, — и испытывают сильный страх. Знаменательно, что именно период одиночества в горах предшествовал от¬ кровениям основателей трех мировых религий. Моисей на горе Синай дважды получал от Господа десять заповедей. Во второй раз он пробыл там в одиночестве «сорок дней и сорок 282

XI.5. Прочие галлюцинации ночей, хлеба не ел и воды не пил». Когда ученики Иисуса, Петр, Иаков и Иоанн, взошли вместе с Учителем на гору Фавор, или Хермон, помолиться, явились им Моисей и Илия. Мохаммед увидел архангела Джабраила, уединившись в горной пещере Хира. Все эти переживания сопровождались сиянием, звуча¬ нием голоса и страхом, в точном соответствии с описаниями альпинистов. В состоянии глубокого одиночества мозг созда¬ ет то, о чем ранее человек думал и хранил в своей памяти, и всё это может вылиться в новое религиозное направление. XI. 5 Прочие галлюцинации Когда вспоминаешь, что все мы сумасшедшие, стран¬ ное в жизни исчезает и всё становится на свои места. Марк Твен (1835-1910) Делирий Галлюцинации, конечно, случаются не только при шизофре¬ нии. Наиболее часто они возникают при делирии. В Нидерлан¬ дах примерно 100 000 человек в год испытывают состояние делирия. Большей частью это пожилые люди, получающие наркоз при операции, например вызванной переломом шей¬ ки бедра. В этом нет ничего удивительного, потому что для старого мозга наркоз — не что иное, как несмертельное от¬ равление. В отделениях интенсивной терапии делирий пере¬ живают до 80% пациентов. Недаром его называют everyone’s psychosis [психозом для всех]. Делирий может возникнуть и в том случае, если функции мозга нарушены из-за воспале¬ ния легких, обезвоживания организма, приема некоторых лекарств, наркотиков или из-за недоедания. У людей преста¬ 283

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций релых простое воспаление мочевого пузыря может стать причиной делирия. Всем известна белая горячка (delirium tremens), которая может быть вызвана не только алкоголь¬ ным отравлением, но и лишением алкоголя. К делирию мо¬ жет привести повреждение мозга из-за кислородной недоста¬ точности, слишком низкого содержания сахара в крови или инсульта. Делирий характеризуется острой спутанностью сознания, больные беспокойны, у них нарушена память, они бывают злобны, шумливы и гиперактивны, могут упасть с кровати, получив переломы, из-за чего положение их ухудшается еще больше. Но существует и спокойная форма или периоды, когда больные апатично лежат в кровати и неподвижно смот¬ рят перед собой. Сознание их нарушено, они не знают, где находятся, а иногда и кто они такие. Они не могут ясно мыс¬ лить и не способны ни на чем сконцентрироваться. Такое состояние напоминает деменцию, но делирий возникает вне¬ запно, тогда как деменция, как правило, развивается посте¬ пенно. В состоянии делирия могут возникать галлюцинации, больной чуть не повсюду видит каких-то зверюшек. Он мо¬ жет отказываться есть или пить, из-за того что на пище сидят муравьи. Один больной видел жуков, спускавшихся с потолка. Дети в горячке под кроватью видели гномов. Галлюцинации и видения часто проникнуты пугающими воспоминаниями. Один больной думал, что ему снова угрожает концлагерь, а врачи и сестры — охранники, которые его туда отправляют. Естественно, он попытался бежать, вырвал из руки иглу для внутривенных вливаний, а затем выдернул зонд, из-за чего пища могла попасть в легкие и привести к губительному воспалению. Одна женщина думала, что в больнице ее связа¬ ли и изнасиловали. Мой старый друг не верил, что ему сде¬ лали операцию, и требовал от врача объяснений относитель¬ но его мнимого ночного визита. Мой друг упрекал врача в том, что ночью тот не ответил ему должным образом на во¬ 284

XI.5- Прочие галлюцинации прос о результатах анализа крови. И якобы он сам вынужден был пойти в лабораторию, чтобы узнать результаты анализа, которые врач скрывал от него. Врач появлялся исключитель¬ но в его галлюцинациях, и на самом деле мой друг, к счастью, не покидал своей постели. Старая дама, яростно воевавшая с сестрами, позднее рассказывала, что принимала свою кро¬ вать за могилу. И когда она пыталась выбраться из могилы, сестры всякий раз водворяли ее обратно. Постепенно накапливается информация, почему одни люди склонны к делирию больше других. Конечной причиной делирия является избыток в мозге химического нейротранс¬ миттера дофамина. Существует множество незначительных отклонений (полиморфизмов) в ДНК гена белка, принимаю¬ щего в нервных клетках дофамин. Эти небольшие различия могут делать человека более или менее восприимчивым к развитию делирия. Во время делирия происходят поврежде¬ ния мозга, и после этого повышается опасность деменции. Делирий может оказывать продолжительное влияние. Мно¬ гие начинают испытывать затруднения при чтении, письме, ходьбе, отмечаются нарушения памяти. Примерно треть лю¬ дей старше 65 лет, переживших делирий, умирают в течение нескольких месяцев. Делирий — тяжелое болезненное со¬ стояние, и уже при зачатии определяется, насколько велика степень этого риска. Голоса Дети часто лишь со временем замечают, что другие голо¬ сов не слышат, и тогда уже не решаются о них говорить. Есть люди, вовсе не подверженные психозам, которые тем не менее слышат голоса. Фактически от 7% до 15% людей хотя бы однажды это испытывали, и лишь у незначительной их 285

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций части отмечались психические расстройства. Этот феномен представляет собой лишь часть спектра, на одном конце ко¬ торого здоровые люди, слышащие голоса, а на другом — боль¬ ные шизофренией. Между ними располагаются те, у которых слышание голосов представляет собой остаточное явление перенесенного психоза, и те, у кого это первый симптом при¬ ближающегося психоза. Здоровые люди начинают слышать голоса часто в молодые годы, это может быть свойственно и другим членам семьи. Дети часто лишь со временем замеча¬ ют, что другие голосов не слышат, и тогда уже не решаются о них говорить. Некоторым очень нравятся голоса, которые они слышат. Одна женщина рассказывала, что с 11 лет слы¬ шала голос, говоривший ей, что не нужно бояться. Психиат¬ рические же пациенты слышат прежде всего угрожающие, негативные сообщения («Почему ты не бросился сегодня под поезд?» или: «Эвелин, ты должна умереть, ты плохая, плохие люди должны умереть»). Ничего удивительно, что такие го¬ лоса могут привести к паранойе или психозу. В противопо¬ ложность голосам при психозах голоса у здоровых людей часто подают им по-дружески добрый совет или оказывают им поддержку. Но бывают и голоса, которые говорят неприят¬ ные вещи: «Ты уродлива, ты ничего не стоишь, ты слишком толстая». Здоровые люди, однако, могут, в отличие от людей с психическими расстройствами, держать эти голоса под конт¬ ролем. Они могут сказать им: «Хватит!» Они могут также вы¬ зывать свои голоса. Функциональная томография мозга по¬ зволяет увидеть, что у здоровых людей со слышанием голосов активация областей мозга не слишком отличается от пациен¬ тов с психозом. В обоих случаях наблюдается активность в области Брока (организация речи) и области Вернике, ответст¬ венной за слышание, обработку и понимание речи (рис. 7). В обоих случаях также активируется первичная слуховая кора (рис. 21). Есть указания на то, что связи между этими областями нарушены. Это возвращает нас к идее, что если в 286

XI.5- Прочие галлюцинации некую область мозга поступает уменьшенный объем сведе¬ ний, она начинает порождать свою собственную информа¬ цию (см. XI.4). У людей, которые слышат зловещие голоса, обычно правое полушарие активнее, чем у тех, кому незна¬ комо это явление. С помощью транскраниальной магнитной стимуляции гиперактивной области мозга голоса можно при¬ нудить к молчанию. И сколько людей, претендующих на об¬ ладание паранормальными способностями и выступающих на телевидении в качестве медиумов, не передают нам чужие послания, но всего лишь слушают свой собственный мозг? Обонятельные галлюцинации Гершвин умер в возрасте 38 лет после операции по удалению опухоли мозга. Область крючка (uncus) находится в передней части височной доли больших полушарий над миндалевидным телом (рис. 20) и является обонятельным анализатором. Крючковые припадки (uncinate fits) — обонятельные галлюцинации при эпилепсии. В возрасте 38 лет композитор Джордж Гершвин, среди проче¬ го автор Rhapsody in Blue и оперы Porgy and Bess, во время дири¬ жирования внезапно почувствовал запах горелой резины и 10-20 секунд был без сознания. Несмотря на консультации у многих врачей, прошло полгода, пока выяснилось, что причи¬ ной частых крючковых припадков была опухоль в височной доле, вблизи крючка. Гершвин умер в 1937 году, в возрасте 38 лет, вскоре после частичного удаления опухоли.