Чтение онлайн

J16.0

Пневмония, вызванная Chlamydia spp.

J16.8

Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями

J17*

Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

J17.0*

Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках: пневмония при актиномикозе (А42.0), сибирской язве (А22.1), гонорее (А54.8), нокардиозе (А43.0), сальмонеллезе (А02.2), туляремии (А21.2), брюшном тифе (A01.0), коклюше (А37)

J17.1*

Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках: пневмония при цитомегаловирусной болезни (В25.0), кори (В05.2), краснухе (В06.8), ветряной оспе (В01.2)

J17.2*

Пневмония при микозах

J17.3*

Пневмония при паразитозах

J17.8*

Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках: пневмония при орнитозе (А70), Ку-лихорадке (А78), острой ревматической лихорадке (I00), спирохетозе (А69.8)

J18

Пневмония без уточнения возбудителя

* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония».

В последнее десятилетие с улучшением техники этиологической диагностики пневмонии и углублением наших знаний о факторах, влияющих на клиническую картину болезни, утратил большое число своих сторонников и синдромный подход с разделением пневмонии на типичную и «атипичную». Как сейчас представляется, клинические проявления болезни определяются не только свойствами возбудителя, но и иммунологическим статусом пациента. Опубликованные исследования свидетельствуют также, что пневмония, вызванная «атипичными» возбудителями (прежде всего Legionella spp.), нередко имеет проявления типичной и, напротив, пневмококковая пневмония (особенно у пациентов пожилого и старческого возраста) может иметь «атипичную» симптоматику [7, 8].

В настоящее время наиболее важным представляется разделение пневмоний с учетом условий и времени инфицирования легочной ткани (табл. 7-5) на внебольничную (домашнюю, амбулаторную) и нозокомиальную (больничную, внутригоспитальную); в последние годы стали выделять пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumonia). Выделение последней категории объясняется тем, что по условиям возникновения их следовало бы рассматривать как внебольничные, но спектр возбудителей (и их профиль антибиотикорезистентности) приближает пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи, к нозокомиальным [9].

Таблица 7-5. Классификация пневмонии ([6], с изменениями)

Внебольничная

Нозокомиальная

Связанная с оказанием медицинской помощи

I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета):

а) бактериальная;

б) вирусная;

в) грибковая;

г) микобактериальная;

д) паразитарная

II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

а) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);

б) прочие заболевания и патологические состояния

III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

I. Собственно нозокомиальная

II. Вентилятороассоциированная

III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

а) у реципиентов донорских органов;

б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию

I. Пневмония у жителей домов престарелых

II. Прочие категории пациентов:

а) антибактериальная терапия в предшествовавшие 3 мес;

б) госпитализация (по любому поводу) в течение 2 сут и более в предшествовавшие 90 дней;

в) пребывание в других учреждениях длительного ухода;

г) хронический гемодиализ в течение 30 сут и более;

д) обработка раневой поверхности в домашних условиях;

е) иммунодефицитные состояния/заболевания

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

type: dkli00149

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациентов, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 сут и более) и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [10].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Несмотря на доступность современных антибиотиков и эффективных вакцин, ВП остается широко распространенным и потенциально жизнеугрожающим заболеванием. Так, например, в США пневмония занимает 6-е место в перечне главных причин смерти и является «лидером» по числу летальных исходов в ряду инфекционных заболеваний. В большинстве развитых стран показатель смертности при пневмонии составляет 50 - 60 : 100 тыс. населения. Впрочем, справедливости ради следует сказать, что эти данные представляются заниженными, поскольку пневмония не относится к числу заболеваний, подлежащих обязательной регистрации.

Что же касается заболеваемости ВП, то этот показатель в большинстве стран составляет 10 - 12промилле, варьируя в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и социально-экономических условий обследуемых популяций. Так, например, в США наибольшие показатели заболеваемости ВП регистрируются у детей младше 4 лет (12 - 18промилле), что сравнимо с распространенностью заболевания среди лиц старших возрастных групп (>= 60 лет) в странах Европы (20промилле) [11, 12]. ВП обусловливает каждую вторую смерть от инфекционных заболеваний в гериатрической популяции и 90% летальных исходов от респираторных инфекций среди лиц старше 64 лет. При этом, несмотря на то, что наибольшие показатели распространенности и смертности регистрируются у детей младшего возраста и пожилых, половина всех летальных исходов от пневмококковой ВП приходится на возрастной диапазон 18 - 65 лет.

Ежегодно в США регистрируют более 4 млн больных ВП, 600 тыс. из которых нуждаются в госпитализации [13]. При этом, несмотря на широкую распространенность, ВП занимает весьма скромное место среди всех внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (согласно результатам проспективного исследования, 12% среди всех пациентов с такими инфекциями, получающих в связи с этим антибактериальную терапию).

В США и ряде стран Европы более 80% больных ВП получают лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (прогнозируемый уровень летальности для этой категории пациентов - менее 1%). Частота госпитализации больных ВП в значительной степени зависит от организации системы здравоохранения и предпочтений врача, составляя от 15 до 42%. Общей тенденцией является переоценка врачом риска летального исхода ВП и госпитализация пациентов с минимальным риском. В тех же случаях, когда госпитализация больного ВП оправдана с медицинских позиций, показатели ожидаемой летальности колеблются от 4 до 37% (у лиц старших возрастных групп).

Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет и старше было зарегистрировано 440 тыс. случаев ВП (3,9промилле), а в 2003 г. во всех возрастных группах заболеваемость составила 4,1промилле. Сходными с федеральными данными оказываются показатели заболеваемости и в отдельных регионах нашей страны: в Республике Татарстан (2004) - 2,8промилле, в Свердловской области (2004) - 3,5промилле, в Санкт-Петербурге (2003) - 2,96промилле [10]. Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая, согласно расчетам, достигает 14 - 15промилле, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек [14]. Но даже эти цифры не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше. Так, в частности, по данным ежегодных отчетов медицинской службы Министерства обороны РФ, заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы в 2000 - 2003 гг. превышала 40промилле.