Чтение онлайн

– ДАД <60 мм рт.ст.

• Двух- или многодолевое поражение

• Нарушение сознания

• Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)

• Лейкопения (<4x10 9/л)

• Гипоксемия

– SaO 2<90%

– PаO 2<60 мм рт. ст.

• Гемоглобин <100 г/л

• Гематокрит <30%

• Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >176 мкмоль/л, азот мочевины >=20 мг/дл)

• Необходимость проведения ИВЛ

• Септический шок, потребность во введении вазопрессоров

• ЧД >=30 в минуту

• РаО 2/FiO 2* <=250

• Многодолевая инфильтрация

• Расстройства сознания/дезориентация

• Уремия (азот мочевины >=20 мг/дл)

• Лейкопения (<4x10 9/л)

• Тромбоцитопения (<100x10 9/л)

• Гипотермия (<36 °С)

• Гипотензия, требующая заместительного введения жидкости

Примечания.

1 При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая.

2 При наличии одного большого или, по крайней мере, трех малых критериев ВП расценивается как тяжелая.

* FiО 2 — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе.

Таблица 7-12. Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов [10]

Группа

Наиболее частые возбудители

Рекомендуемые режимы терапии

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Пневмониянетяжелого течения 1

S. pneumoniae

H. influenzae

C. pneumoniae

S. aureus

Enterobacteriaceae

Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид 2внутрь;

Ампициллин в/в, в/м ± макролид 2внутрь;

Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид 2внутрь;

Цефуроксим в/в, в/м ± макролид 2внутрь;

Цефотаксим в/в, в/м ± макролид 2внутрь;

Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид 2внутрь

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

Азитромицин в/в 3

Пневмониятяжелого течения 4

S. pneumoniae

Legionella spp.

S. aureus

Enterobacteriaceae

Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в

Цефотаксим в/в + макролид в/в

Цефтриаксон в/в + макролид в/в

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в

¹ Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначать препараты внутрь.

²Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин).

³При отсутствии факторов риска, связанных с наличием антибиотикорезистентных S. pneumoniae (возраст старше 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 мес, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния, включая терапию СГКС), грамотрицательных энтеробактерий (пребывание в домах престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания, антибактериальная терапия) или синегнойной инфекции.^.

⁴При наличии факторов риска инфекции P. aeruginosa (бронхоэктазы, прием СГКС, терапия антибиотиками широкого спектра действия сверх 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем, ципрофлоксацин. Все эти препараты можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II - III поколения. При подозрении на аспирацию - амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

продолжительность пребывания пациентов в стационаре, что делает оправданным применение комбинированной терапии (бета-лактам + макролид) [25]. Альтернативой этой комбинации может служить монотерапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным: отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз заболевания (возрастание летальности, удлинение сроков пребывания в стационаре) [26]. Препаратами выбора в данной клинической ситуации являются внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с внутривенными макролидами (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и «атипичных») тяжелой ВП.

Из фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые вводятся внутривенно. Они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация бета-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) [12, 13].

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии больного ВП в стационаре должна проводиться через 48 ч после начала лечения (в случаях тяжелого течения заболевания - через 24 ч). Основными критериями эффективности лечения в эти сроки являются уменьшение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и пересмотреть его тактику.