Чтение онлайн

Данные мониторинга резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ в рамках многоцентрового исследования ПеГАС с 1999 по 2005 г. (табл. 7-7) свидетельствуют, что уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы. Все пенициллинорезистентные пневмококки сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату, а резистентность к цефтриаксону варьирует от 0 до 2% [17].

Резистентность S. pneumoniae к макролидам также остается невысокой: частота выявления штаммов, нечувствительных к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), составляет 6 - 9%. Уровень устойчивости к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам находится на еще более низком уровне (<= 4,5%).

Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны (резистентность пневмококков к левофлоксацину в 2003 - 2005 гг. составила 0,1%) и ванкомицин.

Следует отметить тенденцию к росту устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу, несмотря на существенное сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике.

Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией бета-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Однако, как показывает исследование ПеГАС-II, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H. influenzae в РФ в 2003 - 2005 гг. составил 4,7%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III - IV поколения (цефтриаксон, цефепим), карбапенемам, хинолонам. Резистентность к рифампицину составила 3,5%, к тетрациклину - 5,0%. Наиболее высоким оказался уровень устойчивости H. influenzae к ко-тримоксазолу (29,8% нечувствительных штаммов).

Таблица 7-7. Резистентность S. pneumoniae к различным антибактериальным препаратам (по данным исследования ПеГАС, 1999 - 2005) [10]

Антибактериальный препарат

Доля умеренно резистентных/резистентных штаммов, %

1999–2000 гг. ( n=210)

2001–2003 гг. ( n=581)

2003–2005 гг. ( n=919)

Бензилпенициллин

7/2

8,3/1,9

6,9/1,2

Амоксициллин

0,5/0

0/0

0,3/0

Амоксициллин/клавуланат

0/0

0/0

0,3/0

Цефтриаксон

1/1

0/0

1,1/0,9

Эритромицин

0/6

0,2/8,8

0,2/6,4

Азитромицин

0,5/5,5

0,5/8,3

0,2/6,2

Кларитромицин

0,5/5,5

0,5/8,1

0,3/6,1

Мидекамицин

3/1

0,5/4,0

0/0,1

Клиндамицин

0/2

0,2/3,3

3,6/0

Левофлоксацин

0/0

0/0

0,1/0

Тетрациклин

2/25

2,4/25,1

4,8/24,8

Ко-тримоксазол

26/7

26,5/5

29/11,7

Хлорамфеникол

0/5

0/8,6

0/5,9

Ванкомицин

0/0

0/0

0/0

ДИАГНОСТИКА

Установление диагноза пневмонии затруднено тем обстоятельством, что не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно было бы всецело полагаться при подозрении на этот диагноз [18, 19]. Скорее отсутствие какого-либо из числа неспецифичных симптомов или локальных физикальных изменений в легких делает диагноз пневмонии менее вероятным.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные также могут жаловаться на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. У пациентов пожилого и старческого возраста симптомы со стороны дыхательной системы менее демонстративны или могут отсутствовать вовсе, а на первый план в картине заболевания выходят симптомы общего характера: сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушения цикла сна и бодрствования, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, признаки обострения/декомпенсации хронических заболеваний внутренних органов [20].

Информация, получаемая при физикальном обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20%).

Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки. Практически всегда для диагностики ВП требуется обнаружить очагово-инфильтративные изменения в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. И хотя существует распространенное мнение, что физикальные признаки очаговой инфильтрации в большинстве случаев совпадают с данными рентгенографии, многочисленными исследованиями показано, что выслушиваемая инспираторная крепитация и перкуторно определяемое уплотнение легочной ткани обладают невысокими чувствительностью и специфичностью в диагностике пневмонии.