Чтение онлайн

В связи с этим следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП [10]. При этом необходимо учитывать и вероятность синдромосходных заболеваний и патологических состояний, среди которых:

– --ТЭЛА/инфаркт легкого;

– --застойная сердечная недостаточность;

– --злокачественные новообразования (центральный рак легкого с обструкцией бронха, бронхиолоальвеолярный рак);

– --ОРДС (внелегочного происхождения);

– --лекарственные пневмопатии;

– --лучевой пневмонит;

– --васкулиты (системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера);

– --гиперчувствительный пневмонит;

– --острая эозинофильная пневмония;

– --облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией;

– --мукоидная закупорка бронха.

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физикального и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу, нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.

Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (табл. 7-8).

Таблица 7-8. Характерные условия возникновения ВП различной этиологии [21]

Условия возникновения

Вероятные возбудители

Алкоголизм

S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грамотрицательные бактерии (чаще K. pneumoniae)

ХОБЛ и курение

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Декомпенсированный сахарный диабет

S. pneumoniae, S. aureus

Пребывание в домах престарелых

S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы

Несанированная полость рта

Анаэробы

Эпидемия гриппа

S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae

Предполагаемая массивная аспирация

Анаэробы

Бронхоэктазы, муковисцидоз

P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Внутривенное введение наркотиков

S. aureus, анаэробы

Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)

Анаэробы

Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды

L. pneumophila

Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии. Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, сильная лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной - диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.

Хотя в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания (табл. 7-9). При этом конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с факторами макроорганизма (возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний). В связи с этим разделение ВП на типичную (вызываемую прежде всего S. pneumoniae) и «атипичную» (обусловленную M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла [10, 13].

Таблица 7-9. Этиология и симптоматология ВП у взрослых [22]

Симптомы

Частота в зависимости от этиологии заболевания, %

S. pneumoniae

H. influenzae

L. pneumophila

C. pneumoniae

Одышка

67

66

50

60

Кашель

94

100

79

76

Боли в груди

46

33

14

32

Мокрота

74

87

75

62

Кровохарканье

17

8

13

20

Ознобы

58

35

42

53

Диарея

4

5

21

20

Боли в животе

4

16

17

0

Рвота