Чтение онлайн

1 (+ 1 при наличии юных форм >= 50%)

Трахеальный секрет

Отсутствие

0

Негнойный

1

Гнойный

2

Оксигенация (PaO 2/FiO 2, мм рт.ст.)

>240 или наличие ОРДС*

0

<=240 и отсутствие ОРДС

2

Рентгенография органов грудной клетки

Отсутствие инфильтратов

0

Диффузный инфильтрат

1

Очаговый инфильтрат

2

Прогрессирование процесса в легких

Отсутствие рентгенографического прогрессирования

0

Рентгенографическое прогрессирование (после исключения ОРДС и застойной сердечной недостаточности)

2

Культуральное исследование трахеального аспирата

Малое количество патогенных (преобладающих) бактерий или отсутствие роста

0

Умеренное или значительное количество патогенных (преобладающих) бактерий

1 (+1 при наличии аналогичных бактерий при окраске по Граму)

* Диагноз ОРДС ставится при соотношении PaO₂/FiO₂ <= 200 или при давлении заклинивания в легочной артерии <= 18 мм рт.ст. и наличии двусторонних очагов инфильтрации).

ЭТИОЛОГИЯ

НП может вызываться различными возбудителями (табл. 7-14) и иметь полимикробный характер. НП и ВАП наиболее часто вызываются аэробными грамотрицательными микроорганизмами, такими, как P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter spp. В последнее время отмечается увеличение частоты НП, вызываемых грамположительными бактериями, включая метицил-

Таблица 7-14. Этиология НП [35]

Основные возбудители НП

Частота встречаемости/ вид НП

Частота встречаемости при ВАП

Полирезистентные штаммы

Грамотрицательные возбудители

P. aeruginosa

Часто/поздняя

Часто

Часто

Enterobacteriaceae:

E. coli

K. pneumoniaeБЛРС(–)*

K. pneumoniaeБЛРС(+)*

Enterobacter spp.

S. marcescens

Часто/ранняя, поздняя

Часто/ранняя, поздняя

Часто/поздняя

Часто/ранняя, поздняя

Часто/ранняя, поздняя

Часто

Часто

Варьирует

Часто

Часто

Редко

Редко

Часто

Редко

Редко

Acinetobacterspp.

Варьирует/поздняя

Варьирует

Часто

S. maltophilia

Редко/поздняя

Редко

Часто

B. cepacia

Редко/поздняя

Редко

Часто

H. influenzae

Варьирует/ранняя

Варьирует

Нет

L. pneumophila

Варьирует/поздняя

Варьирует

Нет

Грамположительные возбудители

Метициллинчувствительные S. aureus

Метициллинрезистентные S. aureus

Часто/ранняя, поздняя

Часто/поздняя

Часто

Часто

Нет

Часто

S. pneumoniae

Варьирует/ранняя

Варьирует

Варьирует

Анаэробы

Редко/ранняя

Редко

Нет

* БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра.

линрезистентные S. aureus (MRSA). Частота полирезистентных возбудителей НП, таких, как Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia, варьирует в зависимости от стационара, популяции пациентов, типа ОИТ, что еще раз свидетельствует о необходимости проводить локальный эпидемиологический надзор за этиологией и антимикробной резистентностью. НП, вызываемая анаэробами, может являться следствием аспирации у неинтубированных пациентов, однако редко встречается у пациентов с ВАП. НП, вызванная несколькими возбудителями, чаще возникает у взрослых пациентов с ОРДС. Значение L. pneumophila как возбудителя НП более высоко у пациентов с иммунодефицитными состояниями, и в частности после трансплантации органов.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Исследования, выполненные в последние годы, определили два важнейших правила ведения больных НП: обеспечение адекватной антибактериальной терапии и сокращение нерационального/избыточного применения антибиотиков у данной категории пациентов.

Для выполнения первого из указанных правил необходимы своевременная диагностика НП и незамедлительное назначение эмпирической антибактериальной терапии, которая предположительно должна быть эффективной в конкретной клинической ситуации на основании сведений о наиболее вероятных возбудителях инфекции и локальных данных о профиле их устойчивости к антибиотикам. Важным, во многом определяющим исход лечения пациента с НП является незамедлительное назначение эффективной эмпирической антибактериальной терапии. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют, что при неадекватном выборе стартового режима терапии изменения его в процессе лечения уже не могут благоприятно повлиять на показатели летальности [47].

Для реализации второго правила в последние годы были предложены различные подходы, включая улучшение качества диагностики НП и отказ от проведения антибактериальной терапии при сомнительном диагнозе НП, тактика деэскалационной терапии (смена режима антибактериальной терапии широкого спектра на более узкий), сокращение общей длительности применения антибиотиков на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологических исследований [48].

Наиболее обоснованным представляется подход к назначению антибактериальной терапии в зависимости от сроков развития НП. Так, при ранней НП, развившейся у пациентов, у которых наличие полирезистентных возбудителей маловероятно, рекомендуется проведение монотерапии. При поздней НП или НП, развившейся у пациентов, у которых возможно наличие полирезистентных возбудителей, использование комбинаций антибиотиков более оправданно, по крайней мере до выделения возбудителя и определения его чувствительности (табл. 7-15).