Чтение онлайн

1) появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких;

2) два из приведенных ниже признаков:

– --лихорадка с подъемом температуры тела выше 39,3 0;С,

– --бронхиальная гиперсекреция,

– --РаО₂/FiО₂ < 240;

3) два из приведенных ниже признаков:

– --кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание,

– --лейкопения (<4,0 x 10⁹/л) или лейкоцитоз (>12,0 x 10⁹/л), палочкоядерный сдвиг (>10%),

– --гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при увеличении x 100).

Однако на практике представленные клинические, лабораторные и рентгенологические критерии в диагностике НП оказываются не вполне надежными, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ. Сходную картину могут давать ТЭЛА с развитием инфаркта легкого, ателектазы, лекарственные реакции, легочные геморрагии, ОРДС и др. Указанные критерии могут оказаться слишком «либеральными» и для пациентов с конкурирующими сердечно-сосудистыми или бронхолегочными заболеваниями. Так, клинический диагноз НП в 10 - 29% случаев не находит подтверждения post mortem; c другой стороны, обнаруживаемая при аутопсии НП оказывается нераспознанной по данным прижизненного клинико-рентгенологического обследования в 20 - 40% случаев [43].

Независимо от актуальной клинической ситуации и доступности соответствующих методов инвазивного исследования все пациенты при подозрении на НП должны подвергаться определенному клиническому обследованию. Оно включает в себя изучение истории заболевания, учет специфических клинических ситуаций, предполагающих большую вероятность конкретных возбудителей заболевания, физикальное обследование.

У всех пациентов должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки в задне-передней и боковой проекциях. Рентгенография дает возможность установить не только сам факт очаговой инфильтрации легочной ткани (с определением ее локализации), но и оценить степень тяжести НП (многодолевое поражение, быстрое прогрессирование пневмонической инфильтрации, кавитация). Очевидна польза рентгенографии и в выявлении такого осложнения НП, как плеврит.

У всех пациентов должны быть исследованы газы артериальной крови или проведена пульсоксиметрия с оценкой SaО₂.

Исследование гемокультуры, имеющее определенное диагностическое и прогностическое значение, обязательно при обследовании пациента с подозрением на НП. К сожалению, чувствительность этого метода не превышает 10 - 25%, а специфичность ограничивается большой вероятностью того, что у госпитализированных пациентов (особенно тяжелобольных) могут иметь место многочисленные источники бактериемии. Соответственно, микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как возбудители НП лишь в тех случаях, если их удается обнаружить, и при исследовании респираторных секретов.

Диагностический торакоцентез безусловно показан при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме >10 мм, прежде всего для исключения эмпиемы плевры. Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчет форменных элементов крови, микроскопию мазков с окраской по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, посев, в том числе на Mycobacterium tuberculosis.

path: pictures/0704.png

Рис. 7-4. Соотношение НП и синдромосходных заболеваний [42].

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж.

Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются. Эти тесты, имеющие эпидемиологическое значение, в части случаев могут оказаться полезными в ретроспективной диагностике, например, легионеллезной инфекции.

Значение микробиологического исследования мокроты (бактериоскопия окрашенных по Граму мазков, посев) у неинтубированных пациентов с подозрением на НП ограничено и состоит в обнаружении устойчивых штаммов вероятных возбудителей заболевания. Однако специфичность этого метода в плане выявления возможной этиологии заболевания оказывается весьма низкой (0 - 30%), что объясняется контаминацией образцов мокроты микрофлорой, привычно колонизирующей ротоглотку/верхние дыхательные пути у госпитализированных пациентов. У пациентов, не получавших антибактериальной терапии, отрицательные результаты бактериоскопии/посева мокроты с большой вероятностью указывают на отсутствие НП как возможной причины лихорадки и инфильтрации легочной ткани.

У интубированных пациентов с подозрением на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация (ЭТА). Подобно исследованию мокроты у неинтубированных пациентов, ЭТА характеризуется ограниченной диагностической ценностью: при чувствительности 82 - 88% специфичность метода не превышает 27 - 33%. В связи с этим основное значение ЭТА состоит в исключении определенных видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования. Так, отсутствие Pseudomonas spp. в материале указывает на крайне низкую вероятность синегнойной инфекции. При количественной оценке микробной обсемененности аспиратов диагностически значимыми являются титры >=10⁵ колониеобразующих единиц (КОЕ). При повышении указанных пороговых значений микробной обсемененности значительно возрастает специфичность исследования (до 95%), но одновременно его чувствительность существенно (до 43%) снижается.

Роль инвазивных диагностических методов при обследовании пациентов с клинически предполагаемой НП остается противоречивой [44, 45]. Наиболее популярным из них является «защищенная» браш-биопсия слизистой бронхов. Диагностически значимым уровнем микробной обсемененности, разделяющим «колонизацию» и «инфекцию», является титр >=10³ КОЕ. При этом чувствительность и специфичность «защищенной» браш-биопсии достигают 82% и 89%. К сожалению, воспроизводимость результатов этого метода у одного и того же больного невысока. Еще одно обстоятельство, ограничивающее диагностическую ценность «защищенной» браш-биопсии - падение числа микробных тел в случаях предшествовавшей антибактериальной терапии.

В отличие от «защищенной» браш-биопсии при исследовании жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) можно судить о микробной обсемененности огромного числа альвеол (10⁶). Чувствительность и специфичность посева жидкости БАЛ при титре микробных тел >10⁴ КОЕ сравнимы с таковыми «защищенной» браш-биопсии (91% и 100%).

Очевидно, что роль и место неинвазивных (ЭТА) и инвазивных («защищенная» браш-биопсия, БАЛ) диагностических методов при обследовании пациентов с подозрением на НП должны определяться исходя из клинической целесообразности их применения и доступности. При этом следует иметь в виду, что внедрение микробиологической диагностики с целью минимизировать частоту ложноположительной диагностики НП не дает ожидаемого результата в случаях высокой вероятности диагноза заболевания с клинико-рентгенологических позиций. Конечной точкой, определяющей диагностическую ценность неинвазивных и инвазивных методов исследования, являются результаты лечения. В связи с этим важно подчеркнуть, что до настоящего времени не получено доказательств, которые бы свидетельствовали об оптимизации исходов НП при проведении «агрессивной» диагностической тактики.

Чтобы оценить вероятность наличия у пациентов НП, может быть использована шкала клинической оценки инфекции легких (Clinical Pulmonary Infection Score - CPIS), которая представляет собой балльную оценку семи клинических, лабораторных и рентгенологических параметров (табл. 7-13). Общая сумма баллов семь и более с высокой долей вероятности указывает на то, что определяемая у пациента клиническая симптоматика обусловлена инфекционным процессом в легких, а при показателе шесть и менее диагноз НП является сомнительным. Шкалу CPIS также можно применять, чтобы контролировать динамику состояния пациента в процессе лечения и принимать решение о необходимости изменить или прекратить антибактериальную терапию.

Таблица 7-13. Шкала клинической оценки инфекции легких (CPIS) [46]

Показатель

Баллы

Температура тела, oC

36,1–38,4

0

38,5–38,9

1

>=39,0 или <=36,0

2

Число лейкоцитов крови в 1 мкл

4000–11 000

0

<4000 или >11 000