Чтение онлайн

Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% на амбулаторную. Установлено, что 73% расходов при ХОБЛ приходится на 10% больных с тяжелым течением заболевания.

Любые расчеты по прямым медицинским расходам на дому недостаточно отражают реальную ее стоимость для общества, так как они не учитывают экономический вклад в медицинскую помощь членов семьи больного. Прямые медицинские расходы, особенно в развивающихся странах, менее значимы, чем влияние ХОБЛ на трудовую и бытовую активность. Когда человеческие ресурсы станут наиболее важным достоянием в стране, ХОБЛ будет представлять важную проблему для экономики.

Таким образом, распространенность ХОБЛ очень высока и имеется тенденция ее роста, экономический ущерб от этого заболевания громаден, приводимые эпидемиологические данные являются приблизительными в связи с несовершенством массовых эпидемиологических обследований.

type: dkli00175

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ХОБЛ вне зависимости от степени тяжести проявляется хроническим воспалительным процессом с преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей и легочной паренхимы. Для больных ХОБЛ характерны снижение максимальной скорости выдоха и медленное постепенное ухудшение газообменной функции легких, что отражает необратимый характер обструкции дыхательных путей. Этиология ХОБЛ напрямую связана с факторами риска, вызывающими заболевание. Основные факторы риска ХОБЛ представлены ниже.

ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ (GOLD, 2006)

Генетические

Вдыхание вредоносных частиц

– --Табакокурение

– --Производственные пыли (органические и неорганические)

– --Домашние пыли (экология жилища)

– --Пыли вне дома (экология окружающей среды)

Рост и развитие легких

Оксидативный стресс

Пол

Возраст

Респираторные инфекции

Социоэкономический статус

Питание

Коморбидные состояния

ХОБЛ - классический пример полигенной болезни, в которой действие внешних факторов риска реализуется при наличии определенной генетической предрасположенности. Ярким примером этого положения является весьма немногочисленная популяция больных с врожденным дефицитом альфа₁-антитрипсина. У курящих лиц с этим генетическим дефектом значительно быстрее происходит развитие и прогрессирование эмфиземы. Другим подтверждением суммации внешних и внутренних (генетических) факторов является наблюдение, демонстрирующее, что у курящих родственников больных тяжелой ХОБЛ довольно быстро развивается эта болезнь (в сравнении с курящими, не состоящими в родстве с больным ХОБЛ). Предполагается наличие группы генов восприимчивости ХОБЛ, включающих хромосому 2q7, трансформирующий фактор роста бета-1(TGF-бета1), микросомальную гидролазу эпоксида 1(mEPHX1), фактор некроза опухоли альфа (TNF альфа). Однако еще нет четких данных о локализации этих генов. Дефицит альфа₁-антитрипсина (ААТ) является в настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к ХОБЛ. Но вклад этой причины в формирование всей когорты больных ХОБЛ значительно меньший, чем курения. Так, в США среди больных ХОБЛ врожденный дефицит ААТ выявляется менее чем в 1% случаев. Дефицит ААТ ведет к эмфиземе, ХОБЛ и формированию бронхоэктазов. Начало болезни ускоряется курением.

Главный фактор риска в 80 - 90% случаев ХОБЛ - курение. Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания и все известные признаки ХОБЛ. Классическое исследование C. Fletcher и R. Peto (1977) показало влияние курения на темпы ежегодного уменьшения ОФВ₁. Так, у здоровых некурящих лиц после

35 лет этот темп равен в среднем 30 мл в год. В исследовании за основу взято положение о том, что клинические проявления ХОБЛ вторичны от степени уменьшения ОФВ₁. Методом экстраполирования авторы показали, что при таком темпе клинические признаки ХОБЛ должны появляться на 120-м году жизни. У курящих этот срок сокращается вдвое. В то же время только у 15 - 20% особо чувствительных курильщиков темп снижения ОФВ₁ вдвое выше, чем у всех курильщиков. Эта группа и составляет категорию больных ХОБЛ с возникновением болезни после 40 лет. На рис. 8-1 показаны основные этапы изменения ОФВ₁ по C. Fletcher и R. Peto.

path: pictures/0801.png

Рис 8-1. Возрастное уменьшение показателя ОФВ₁.

Считается, что демография ХОБЛ отражает распространенность курения. Среди основных факторов риска профессиональной природы наиболее вредоносными являются кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском развития ХОБЛ, - шахтеры; строительные рабочие, связанные с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); железнодорожники; рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги. Но на первом месте стоит горнодобывающая промышленность. В России, по данным акад. Б.Т. Величковского (1997), среди рабочих угольной промышленности происходит увеличение числа лиц с заболеваниями легких пылевой этиологии, в том числе и хронического бронхита. В 1996 г. показатели заболеваемости превысили в 6,4 раза показатели 1988 г. Следует подчеркнуть, что курение усиливает действие профессиональных факторов риска.

Многочисленными исследованиями в развивающихся странах показана роль экологии жилища в развитии ХОБЛ. Основное - воздействие продуктов сгорания устаревших видов топлива (дрова, торф, уголь, биомасса) в плохо вентилируемых помещениях. Описано появление респираторных симптомов, связанное с экологией жилища: уровнем диоксида азота и высокой влажностью жилых помещений. С этих позиций определенный интерес представляют данные, полученные в Китае, где более чем 50% мужчин курят. Распространенность курения среди женщин остается низкой (6%). В то же время распространенность ХОБЛ среди мужчин и женщин примерно одинаковая. Наряду с этим хронические респираторные болезни в сельских районах занимают 1-е место среди причин смерти, а в городских - только 4-е. Эти материалы подчеркивают значение других (кроме курения) факторов риска, в том числе и экологии жилища, которая в сельской местности хуже, чем в городе.

Всемирная организация здравоохранения предлагает следующие допустимые концентрации основных факторов загрязнения воздуха: SO₂ - 2860 мкг/м³, NO₂ - 1880 мкг/м³, O₃ - 2000 мкг/м³. Острое влияние загрязнения воздуха на человека описано при различных экологических катастрофах. Эпидемиологическое обследование показало, что уровень SO₂ и твердых частиц (черный дым) ниже 500 мкг/м³ существенно не влияет на смертность. Хроническое действие аэрополютантов объективно оценить трудно из-за необходимости наряду с экологическим анализом учитывать и миграцию населения. Большинство исследователей указывает на увеличение ежегодного темпа снижения ОФВ₁ при содержании SO₂ выше 50 мкг/м³.

Известны факты возникновения ХОБЛ у лиц с низким весом при рождении. Предполагается, что факторы, влияющие на развитие респираторной системы в период беременности и раннего детства, могут в дальнейшем способствовать развитию ХОБЛ.

Экологически агрессивные факторы внешней среды, вызывающие оксидативный стресс в альвеолярных макрофагах и нейтрофилах, при их систематическом воздействии могут вести к снижению ОФВ₁.

В странах, где число курящих женщин приравнивается к числу курящих мужчин, получены первые данные о большей ранимости женщин и большей вероятности развития у них ХОБЛ.

Хотя ХОБЛ классически считается болезнью 2-й половины жизни, однако появились сообщения об обнаружении признаков болезни у молодых лиц (до 30 лет), причем у большинства из них был громадный стаж курения (с 5 - 6 лет по пачке в день). Поэтому для этой категории лиц и 30-летний возрастной рубеж может знаменовать 2-ю половину жизни.

Респираторные инфекции являются скорее фактором патогенеза ХОБЛ, тесно связанным со скоростью прогрессирования болезни. Однако рецидивирующие респираторные инфекции в детском возрасте могут послужить дополнительным фактором риска ХОБЛ.

Окончательно не установлены конкретные механизмы влияния социоэкономического статуса на возникновение ХОБЛ, тем не менее эпидемиологические исследования отмечают превалирование ХОБЛ у лиц с низким статусом.

Питание не является первичным фактором риска, но при развитой ХОБЛ нарушения питания могут способствовать прогрессированию болезни.

В последние годы установлено значительное влияние сопутствующих болезней на вероятность возникновения ХОБЛ. К этим болезням в первую очередь относятся бронхиальная астма, туберкулез легких.

Завершая краткое описание факторов риска ХОБЛ, следует подчеркнуть обязательное сочетанное действие известных и предполагаемых факторов риска. При этом вклад каждого из суммируемых факторов может быть различным, что и определяет вариабельность характера течения ХОБЛ у индивидуума и множественность вариантов течения в популяции.

Под влиянием длительного воздействия факторов риска формируется хроническое воспаление, являющееся основным последствием действия факторов риска и основной причиной всех последующих изменений в респираторной системе и за ее пределами. Другими словами, воспаление - ключевой механизм патогенеза ХОБЛ.