Чтение онлайн

В период обострения появляются жалобы на боль. Есть мнение, что болевой синдром иногда имитирует картину ТЭЛА [10]. Болевой синдром чаще проявляется двумя формами. При первой боль носит плевральный характер (локальное проявление с усилениями во время глубокого вдоха), при второй - боль не имеет четкой локализации, а ощущается в виде чувства сдавления, распирания, затрудненного дыхания.

Нередко повышается температура тела. В период ремиссии повышение температуры до субфебрильного уровня бывает эпизодическим. В период обострения наблюдается длительная лихорадка в сочетании со слабостью, потливостью, иногда ознобами.

Нередко больных беспокоит одышка, которая не соответствует выраженности дыхательной недостаточности. Отмечаются общая слабость, утомляемость, снижение физических возможностей.

К симптомам БЭ может присоединиться картина развившихся осложнений: кровохарканья и легочного кровотечения (у 19,3% больных), спонтанного пневмоторакса (0,7%), абсцедирования (1,8%), эмпиемы плевры и пиопневмоторакса (0,4%); кроме того, возможны сепсис, аспирация, эрозивный гастродуоденит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения и др.

type: dkli00155

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

В диагностике БЭ важно учесть характерные признаки, указания в анамнезе на хронические, с обострениями, в течение длительного времени инфекционные заболевания нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии), семейный анамнез со сведениями о факторах риска. Мотивом для обследования может стать сообщение об «астме», кровохарканье.

Поводом для обследования с целью диагностики БЭ могут быть выявленный при рентгенографии усиленный с деформацией легочный рисунок в нижних легочных полях, доходящий до периферических отделов легких, наличие ателектаза в нижних долях, средней доле, язычковых сегментах.

Диагностика БЭ преследует цель установления болезни, факторов риска возникновения и развития процесса, формы заболевания и его особенностей, знание которых необходимы для адекватного лечения.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При длительном течении заболевания могут наблюдаться утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и деформация ногтей («часовые стекла»). Дети могут отставать в умственном и физическом развитии. Возможна деформация грудной клетки в зависимости от развития пневмофиброза (уменьшение) или эмфиземы (бочкообразность) и распространенности последних (симметричные или асимметричные деформации).

При развитии пневмофиброза голосовое дрожание усилено, перкуторно - укорочение легочного звука, аускультативно - бронхофония, а при выраженной эмфизематозности голосовое дрожание ослаблено, перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно - дыхание ослаблено. При аускультации могут быть определены локализация (зона выявления хрипов), активность процесса (количество и разнокалиберность влажных хрипов), объем и вязкая консистенция содержимого бронхов (характер сухих хрипов), динамика процесса (интенсивность, количество, характер хрипов). При грубых изменениях объема легкого физикально может быть выявлено смещение сердца.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования крови должны быть направлены на определение выраженности воспалительного процесса (уровень лейкоцитоза, С-реактивного белка, тромбоцитов, СОЭ), грибкового поражения легких (наличие эозинофилии), хронической инфекции (анемии).

Исследование мокроты предусматривает определение вида возбудителя (культуральные исследования), неспецифического воспалительного процесса, микобактерий, наличие грибов, а также чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В окончательной постановке диагноза важнейшее значение имеют лучевые методы. При рентгенографии выявляются тяжистость, ячеистость, кистовидные изменения легочного рисунка, уменьшение объемов отдельных зон легкого, прежде всего базальных сегментов, средней доли и язычковых сегментов, эмфизематозность в смежных участках легкого, смещение средостения в пораженную сторону. В последние годы главным диагностическим исследованием стала компьютерная томография (рис. 8-25). Это связано с большой информативностью (чувствительностью и специфичностью) метода при неинвазивном, безопасном его применении.

path: pictures/0825.png

Рис. 25. Фрагменты КТ с различными типами бронхоэктазов.

а - поперечное сечение - симптом «перстня»; б - продольное сечение - симптом «трамвайного пути»; в - постлучевые БЭ варикозного типа; г - мелкие кистозные БЭ с выраженной регионарной олигемией (слева).

В норме ширина бронха на высоте обычного вдоха достаточно стабильна и варьирует от 10 мм на уровне долевых ветвей до десятых долей миллиметра на периферии. Визуализировать неизмененные бронхиолы в плащевом слое легкого невозможно даже с использованием высокоразрешающей КТ. Следовательно, обнаружение просветов бронхиол всегда указывает на имеющуюся патологию воздухопроводящих путей [54].

На аксиальных срезах КТ регистрируют тангенциальные сечения воздушных бронхов с вертикальной ориентацией - кольца (рис. 8-25в, 8-26в, 8-33в, 8-34в). Сечения горизонтально ориентированных бронхов проявляются в виде равномерно суживающихся к периферии трубок (рис. 8-27в, 8-28в, 8-29в, 8-30в, 8-32в). Следует признать некоторую условность в определении дилатации бронхов с вертикальной ориентацией, поскольку возможны колебания ширины просветов, зависящие от конституции или глубины вдоха. Для объективной оценки сравнивают ширину бронха с калибром сопровождающей легочной артерии. Двойное превышение ширины бронха над сосудом указывает на дилатацию, так называемый симптом «перстня» , где кольцом служит просвет бронха, а «камнем» - сечение артерии. Отсутствие сужения просвета бронха по направлению к периферии однозначно указывает на эктазию - синдром «трамвайного пути». Оба симптома отражают цилиндрический тип БЭ (см. рис. 8-25). Следует отметить возможность ошибочной оценки ширины бронхов при бронхиальной астме, лечении бронходилататорами.

path: pictures/0826.png

Рис. 8-26. Дифференциальнодиагностические аспекты бронхоэктаза.

Фрагменты КТ легких: а - ранняя стадия Лангерганс-клеточного гистиоцитоза - перибронхиолярные утолщения в плащевом слое, имитирующие бронхиолоэктазию (стрелка); б - поздняя стадия Лангерганс-клеточного гистиоцитоза - разнокалиберные, сливающиеся кисты, способные имитировать кистозные БЭ; в, г - поствоспалительные деструктивные полости; д - пневматоцеле.

path: pictures/0827.png

Рис. 8-27. Фрагменты КТ при колонизационном аспергиллезе бронхоэктаза - симптом «погремушки».

path: pictures/0828.png

Рис. 8-28. Фрагменты КТ легких при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе у пациента с бронхиальной астмой, цилиндрические БЭ (стрелка) и крупная ретенционная киста (косая проекция).

path: pictures/0829.png

Рис. 8-29. Фрагменты КТ легких при муковисцидозе. Центральные БЭ с утолщенными стенками, просветы сегментарных бронхов сужены за счет пристеночных наложений слизи (стрелки). Заполнение и растяжение дистальных бронхов.

path: pictures/0830.png