Чтение онлайн

К бронхиолам относят дыхательные пути (ДП) диаметром менее 2 мм и не имеющие хрящевых колец и слизистых желез [3]. Различают терминальные (мембранозные) и респираторные бронхиолы. Терминальные (мембранозные) бронхиолы относятся к воздухопроводящим (кондуктивным) ДП, их стенка содержит гладкомышечные клетки. В состав каждой вторичной легочной дольки входит от четырех до восьми терминальных бронхиол с соответствующими им первичными дольками (ацинусами). Стенка респираторных бронхиол содержит реснитчатые эпителиальные клетки и альвеолоциты и не имеет гладкомышечных клеток, и поэтому респираторные бронхиолы относятся к переходным ДП, т.е. принимают участие и в проведении воздуха, и в газообмене. В среднем у человека имеется 30 тыс. терминальных бронхиол, 224 тыс. респираторных бронхиол, 13,8 млн альвеолярных ходов и 300 млн альвеол [4].

На долю малых ДП, общая площадь сечения которых (53 - 186 см³) во много раз превышает площадь трахеи (3 - 4 см³) и крупных бронхов (4 - 10 см³), приходится лишь 20% от общего сопротивления ДП [4]. Поэтому поражение малых бронхиол на ранних этапах может протекать бессимптомно и не сопровождаться изменениями традиционных функциональных тестов, которые обнаруживают, как правило, при уже далеко зашедшем поражении малых ДП.

type: dkli00126

КЛАССИФИКАЦИЯ

Бронхиолиты являются гетерогенной группой заболеваний, характеризующихся различными причинами, морфологическими особенностями и прогнозом. К наиболее частым формам бронхиолитов относят облитерирующий, острый, фолликулярный бронхиолит, респираторный панбронхиолит, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, бронхиолит, индуцированный ингаляцией минеральной пыли [5]. Кроме того, бронхиолит является одним из важнейших морфологических изменений при ряде интерстициальных заболеваний легких: гиперчувствительном пневмоните (экзогенный аллергический альвеолит), лангергансоклеточном гистиоцитозе и др. Современная классификация бронхиолитов представлена в табл. 8-39 [1].

Таблица 8-39. Классификация бронхиолитов [1]

Первичные бронхиолиты

·Констриктивный (облитерирующий) бронхиолит

·Респираторный бронхиолит (бронхиолит курильщика)

·Острый (клеточный) бронхиолит

·Бронхиолит, индуцированный минеральной пылью

·Фолликулярный бронхиолит

·Диффузный панбронхиолит

·Другие первичные поражения бронхиол (диффузный аспирационный бронхиолит, лимфоцитарный бронхиолит)

Интерстициальные заболевания легких с выраженным поражением бронхиол

·Пролиферативный бронхиолит (облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией)

·Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких

·Гиперчувствительный пневмонит

·Другие интерстициальные заболевания легких (лангергансоклеточный гистиоцитоз легких, саркоидоз)

Поражение бронхиол в сочетании с заболеваниями крупных бронхов (бронхиальная астма, бронхоэктазии, ХОБЛ)

ПАТОГЕНЕЗ

Считается, что бронхиолит служит проявлением неспецифичных тканевых реакций на различные повреждающие стимулы. Первичными признаками неблагополучия являются повреждение и деструкция эпителия бронхиол, затем следует воспалительный ответ с аккумуляцией и миграцией нейтрофилов в место повреждения. Высвобождение медиаторов воспаления из нейтрофилов приводит к дальнейшему повреждению эпителия. Эпителиальные клетки секретируют фибронектин и другие цитокины, являющиеся хемоаттрактантом для фибробластов, усиливают их пролиферацию и продукцию фибробластами компонентов экстрацеллюлярного матрикса [5]. Репаративный процесс может приводить к полному восстановлению повреждения или к избыточной пролиферации и формированию грануляционной ткани, сжимающей или полностью облитерирующей просвет бронхиол (рис. 8-49). Основными клеточными компонентами грануляционной ткани являются фибробласты и эндотелиальные клетки, а основными протеинами внеклеточного матрикса - фибронектин и фибрин/фибриноген [6].

path: pictures/0849.png

Рис. 8-49. Патогенез бронхиолита.

type: dkli00203

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ

Облитерирующий бронхиолит (синоним - констриктивный бронхиолит), как уже подчеркивалось, был впервые описан W. Lange в 1901 г. [2]. Гистологическая картина облитерирующего бронхиолита (ОБ) характеризуется концентрическим сужением преимущественно терминальных бронхиол, которые частично или практически полностью облитерированы грубой рубцовой соединительной тканью, располагающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции (рис. 8-50) [7]. Другими важными особенностями морфологической картины являются наличие бронхиолярного или перибронхиолярного хронического воспалительного инфильтрата различной плотности, развитие бронхиолоэктазов со стазом секрета, скоплением макрофагов, формирующих слизистые пробки в люминальном отделе бронхиол. На ранних этапах развития ОБ может быть представлен картиной бронхиолярного воспаления с минимальным рубцеванием или только лимфоцитарным воспалением без признаков фиброзообразования (lymphocytic bronchitis) [8]. Паттерн морфологического повреждения обычно «пятнистый» (patchy distribution), т.е. наряду с грубыми изменениями паренхимы встречаются и сохранные структурно-анатомические единицы [3].

path: pictures/0850.png

Рис. 8-50. Облитерирующий бронхиолит (больная с ревматоидным артритом, 61 год).

Морфология: пролиферация фибробластов и депозиция коллагена в подслизистом слое приводят к уменьшению просвета бронхиолы. x100.

Основные состояния, ассоциированные с ОБ, представлены в табл. 8-40. В большинстве случаев удается выяснить причину развития ОБ; идиопатические формы ОБ встречаются редко.

Таблица 8-40. Основные состояния, ассоциированные с облитерирующим бронхиолитом

*Постинфекционные состояния ( Mycoplasma pneumoniae, респираторносинцитиальный вирус, цитомегаловирус, аденовирус, парагрипп, ВИЧ и др.)

*Ингаляции токсичных веществ:

– минеральная пыль (силикаты, асбест, оксид железа, оксид алюминия, тальк)

– газы (окислы серы, азота, аммиак, фосген и др.)

– кокаин

*Прием токсичных продуктов внутрь ( Sauropus androgynus)

*Осложнения медикаментозной терапии (Dпеницилламин, препараты золота, сульфасалазин, ломустин)

*Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, эозинофильный фасциит);

*Посттрансплантационные осложнения (пересадка легких, комплекса сердце - легкие, костного мозга)

*Другие (воспалительные заболевания кишечника; осложнения лучевой терапии; синдром Стивена - Джонсона; гиперчувствительный пневмонит, аспирация)

*Идиопатический (криптогенный)

Прогрессирующая одышка является кардинальным признаком заболевания. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, однако в дальнейшем отмечается нарастание ее тяжести, в терминальных стадиях заболевания малейшее напряжение вызывает одышку, которая часто сопровождается малопродуктивным кашлем. При аускультации на ранних этапах развития заболевания выслушиваются сухие свистящие хрипы или крепитация, особенно в базальных отделах, иногда слышен характерный инспираторный «писк» (squawks), однако по мере нарастания гиперинфляции легких дыхание ослабевает и хрипы практически исчезают [3]. В некоторых случаях дебют заболевания напоминает картину вирусного бронхита: острое или подострое начало, сухой кашель, свистящее дыхание, субфебрильная лихорадка [3].

Симптомы носят «застывший» характер: отсутствует какое-либо улучшение или разрешение заболевания [9]. Хотя ОБ и относится к болезням малых дыхательных путей, часто в процесс вовлекаются и крупные бронхи, что проявляется клиническими симптомами бактериальной суперинфекции или бронхоэктазов. Прогрессирование заболевания у многих пациентов имеет скачкообразный или ступенчатый характер: периоды ухудшения общего состояния и функциональных параметров чередуются с периодами относительно стабильного состояния [6]. В поздних стадиях заболевания развиваются диффузный теплый цианоз, выраженное напряжение вспомогательных респираторных мышц шеи, «пыхтящее» дыхание, что дало повод Burke и соавт. назвать больных ОБ «синими пыхтельщиками» [10].

Стандартные рентгенограммы грудной клетки часто оказываются без изменений, хотя могут наблюдаться признаки гиперинфляции (гипервоздушности) легких, реже определяется слабовыраженная диссеминация по очагово-сетчатому типу. Более чувствительным диагностическим методом является КТВР: изменения обнаруживают более чем в 90% случаев [11]. Различают прямые и непрямые диагностические признаки ОБ, обнаруживаемые при помощи КТВР. К прямым признакам ОБ относятся мелкие разветвленные затемнения (branching opacities) или центролобулярные узелки, отражающие перибронхиальные утолщения, слизистые пробки и бронхиолоэктазы. Прямые признаки встречаются лишь в 10 - 20% случаев [12]. Наиболее частыми непрямыми признаками ОБ служат бронхоэктазы и участки мозаичной олигемии, особенно хорошо выявляемые на выдохе (около 70%). Мозаичная олигемия имеет «пятнистый» или «географический» тип распространения и является результатом гиповентиляции и «воздушной ловушки» в сегментах и дольках (рис. 8-51) [12]. На выдохе области паренхимы легких, соответствующей неизмененным бронхиолам, становятся более плотными, в то время как пораженные сегменты остаются сверхпрозрачными, поскольку облитерация бронхиол препятствует полной эвакуации воздуха («воздушная ловушка», рис. 8-52).