Чтение онлайн

path: pictures/10-1-.png

Рис. 10-1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного с острой тромбоэмболией легочной артерии.

type: dkli00223

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ТЭЛА

Ни один из клинических симптомов недостаточно специфичен для достоверной диагностики ТЭЛА. Рутинные методы диагностики, такие, как рентгенография, ЭКГ, лабораторные тесты, позволяют только заподозрить этот диагноз. Однако для выбора эффективного способа лечения необходима верификация диагноза с помощью высокотехнологичных специализированных методов исследования, таких, как транспищеводная эхокардиография, ангиопульмонография, компьютерная ангиография или вентиляционноперфузионная сцинтиграфия. Поэтому важное значение в ведении больных с ТЭЛА имеет оценка клинической вероятности этого диагноза, для чего предложены специальные шкалы, наиболее распространенной из которых является шкала M. Rodger и P.S. Wells (табл. 10-3) [51].

Таблица 10-3. Шкала оценки клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии [51]

Параметры

Баллы

Наличие симптомов ТГВ

3,0

Низкая вероятность другого диагноза

3,0

ЧСС более 100 в минуту

1,5

Иммобилизация/операция за последние 4 нед

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Злокачественное новообразование

1,0

Клиническую вероятность ТЭЛА считают высокой при сумме баллов более 6, умеренной - от 2 до 6 и низкой - <2 баллов.

Женевская шкала оценки клинической вероятности ТЭЛА, помимо собственно клинических показателей, включает результаты рутинных диагностических мероприятий (табл. 10-4) [52].

Таблица 10-4. Женевская шкала оценки клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии [52]

Параметры

Баллы

Возраст:

60–79 лет

1

>79 лет

2

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

2

Недавнее хирургическое вмешательство

3

ЧСС более 100 в минуту

1

РаСО 2:

<36 мм рт.ст.

2

36–39 мм рт.ст.

1

РаО 2:

<50 мм рт.ст.

4

50–60 мм рт.ст.

3

61–72 мм рт.ст.

2

73–83 мм рт.ст.

1

Находки на рентгенограммах:

дисковидные ателектазы

1

высокое стояние купола диафрагмы

1

Клиническая вероятность ТЭЛА считается высокой при сумме баллов от 9 до 16, средней - от 5 до 8 и низкой - от 0 до 4.

type: dkli00224

МЕТОДЫ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА ТЭЛА

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Эхокардиография (ЭхоКГ) - наиболее важный неинвазивный метод диагностики ТЭЛА. Даже трансторакальная ЭхоКГ может выявить признаки легочной гипертензии, дилатации и перегрузки правого желудочка. При отсутствии других причин легочной гипертензии эти находки делают диагноз ТЭЛА весьма вероятным. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет визуализировать тромбы, находящиеся в стволе и главных ветвях легочной артерии, после чего диагностический поиск может быть завершен (рис. 10-2). Чувствительность и специфичность этого метода при массивной ТЭЛА достигают 90%. ЭхоКГ позволяет выявить другие заболевания, имеющие сходную с ТЭЛА клиническую картину: инфаркт миокарда, эндокардит, перикардит, расслоение аневризмы аорты. Безусловными преимуществами ЭхоКГ служат ее неинвазивность и быстрота выполнения, что может играть решающую роль у больных с массивной ТЭЛА.

ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ

Перфузионная сцинтиграфия легких долгое время была основным методом диагностики ТЭЛА. Отсутствие дефектов перфузии при сцинтиграфии с высокой степенью вероятности (до 98%) исключает диагноз ТЭЛА. Однако в последнее время многие исследователи указывают, что у большого числа больных с доказанной ТЭЛА не имелось убедительных сцинтиграфических данных в пользу этого диагноза; с другой стороны, у многих больных, не имеющих ТЭЛА, наблюдались отклонения от нормы на перфузионных сцинтиграммах, особенно при предшествующей сердечнолегочной патологии. Характерными для острой ТЭЛА являются треугольная форма перфузионного дефекта и соответствие его анатомическим структурам - сегментам или долям легкого; нередко встречают множественные или двухсторонние дефекты (рис. 10-3). Следует подчеркнуть, что высокой диагностической ценностью обладает наличие дефектов перфузии при отсутствии нарушений вентиляции, поэтому желательно выполнять вентиляционноперфузионную сцинтиграфию. К сожалению, этот метод недоступен в большинстве медицинских центров нашей страны. При невозможности выполнения вентиляционной сцинтиграфии необходимо сопоставление результатов перфузионной сцинтиграфии с данными рентгенограмм, а лучше КТ легких.

path: pictures/10-2-.png

Рис. 10-2. Эхокардиограмма при массивной тромбоэмболии легочной артерии. Тромб в левой главной ветви легочной артерии.

path: pictures/10-3-.png

Рис. 10-3. Перфузионная сцинтиграмма легких больного с острой тромбоэмболией легочной артерии.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Спиральная КТ легких с контрастированием легочных сосудов в настоящее время занимает все большее место в диагностике ТЭЛА и служит методом выбора при подозрении на ТЭЛА. Это неинвазивный тест с высокой диагностической ценностью, которая все возрастает по мере совершенствования компьютерных томографов. Если однодетекторная КТ в диагностике ТЭЛА имеет чувствительность 61% и специфичность 84%, то современные 16, 32 и 64детекторные спиральные компьютерные томографы, обладающие большей разрешающей способностью, повышают информативность до 95% [35]. Контрастирование легочных сосудов при спиральной КТ позволяет выявить тромбы на уровне субсегментарных ветвей легочной артерии, что сопоставимо с возможностями ангиопульмонографии. Одновременно КТ позволяет выявить изменения в легочной паренхиме, такие, как инфаркты легкого или другие заболевания внутригрудных органов, которые могут симулировать ТЭЛА. Кроме того, возможно одномоментное исследование венозного русла нижних конечностей.

Типичные находки при КТ у больных острой ТЭЛА [23] (рис. 10-4):

– --дефект заполнения сосуда контрастным веществом;

– --расширение легочных сосудов проксимальнее дефекта;

– --субплевральные инфильтраты в легочной ткани;

– --плевральный выпот;

– --увеличение полости правого желудочка при нормальной толщине его стенки.

МАГНИТНОРЕЗОНАНСНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Магнитнорезонансная ангиография - относительно новый метод диагностики ТЭЛА. Преимуществами его служат малоинвазивность, отсутствие рентгеновского излучения, малотоксичный, не содержащий йод контраст, что делает этот метод особенно привлекательным для исследования беременных женщин и пациентов с непереносимостью йода. По данным различных исследователей, чувствительность магнитнорезонансной ангиографии в диагностике ТЭЛА достигает 70 - 100%, а специфичность - 95 - 98%, однако опыт использования этого метода пока невелик.

path: pictures/10-4a.png

path: pictures/10-4b.png

Рис. 10-4. Фрагменты спиральных компьютерных томограмм: a - больного с массивной тромбоэмболией легочной артерии (тромб в левой главной ветви легочной артерии); b - больного с немассивной тромбоэмболией легочной артерии (тромб в сегментарной ветви легочной артерии).

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Ангиопульмонография остается до сих пор «золотым стандартом» диагностики ТЭЛА. Как и КТ, она позволяет визуализировать тромбы на уровне субсегментарных артерий, а также выявить периферические нарушения перфузии (рис. 10-5). Будучи сопоставимой с КТ по информативности, катетеризация правых камер сердца, обязательная для выполнения ангиопульмонографии, дает возможность одновременно осуществить прямую манометрию и оценить легочную гемодинамику, выполнить ретроградную флебографию, а также провести ряд лечебных мероприятий, направленных на фрагментацию тромба, и при наличии показаний установить кавафильтр. Недостатки этого метода - инвазивность, необходимость использования йодсодержащего контраста, достаточно высокая доза рентгеновского облучения.

path: pictures/10-5a.png

path: pictures/10-5b.png

Рис. 10-5. Ангиопульмонограммы: a - больного с массивной тромбоэмболией легочной артерии (тромбы в правой главной ветви легочной артерии и нижнедолевой ветви слева); b - больного с немассивной тромбоэмболией легочной артерии (необтурирующий тромб на бифуркации правой ветви легочной артерии).

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

Исследование сосудов системы нижней полой вены - необходимое звено диагностической цепочки при подозрении на ТЭЛА. Хотя наличие тромбов в венах нижних конечностей или малого таза не доказывает наличие ТЭЛА у конкретного больного, а их отсутствие не исключает этот диагноз, данное исследование необходимо для выбора правильной врачебной тактики. Наиболее распространенным методом служит ультразвуковая допплерография. Этот неинвазивный и безопасный для больного метод позволяет выявить ТГВ вплоть до нижней полой вены, а также определить наличие флотирующих, эмбологенных тромбов, что может потребовать немедленных лечебных мероприятий для профилактики рецидива ТЭЛА (рис. 10-6). Чувствительность этого метода для проксимальных венозных тромбозов достигает 94 - 100%, специфичность - 98 - 100%.