Чтение онлайн

path: pictures/10-6-.png

Рис. 10-6. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей. Флотирующий тромб в общей бедренной вене.

ВЕНОГРАФИЯ

Венографию с введением контрастного вещества в дистальную вену в настоящее время используют редко, несмотря на почти стопроцентную чувствительность, изза значительного числа развивающихся осложнений. Последнее время разрабатывают методики спиральной КТ с введением контраста в венозную систему, что может позволить выявить тромбы в венах таза и брюшной полости, которые невозможно оценить с помощью ультразвуковой допплерографии, однако этот метод еще не внедрен в клиническую практику.

type: dkli00137

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику у больного с подозрением на ТЭЛА необходимо проводить со следующими заболеваниями и синдромами [20]:

– --пневмония или бронхит;

– --бронхиальная астма;

– --обострение ХОБЛ;

– --инфаркт миокарда;

– --отек легких;

– --тревожнодепрессивное состояние;

– --расслоение аорты;

– --тампонада перикарда;

– --рак легкого;

– --опухоли легочной артерии;

– --первичная легочная гипертензия;

– --перелом ребер;

– --пневмоторакс;

– --хондрит;

– --мышечная боль.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Тромб, находящийся в сосудистом русле легких, подвергается лизису за счет системы естественных антикоагулянтов. Даже при отсутствии антикоагулянтной терапии у большинства выживших больных с ТЭЛА наблюдают частичный или полный лизис тромба и восстановление кровотока. Поэтому основные задачи терапии при остром эпизоде ТЭЛА - устранение угрожающих жизни нарушений гемодинамики и предотвращение возможных рецидивов ТЭЛА.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Начинать антикоагулянтную терапию необходимо как можно раньше, при высокой клинической вероятности ТЭЛА и отсутствии противопоказаний - еще до завершения диагностических мероприятий. Учитывая высокий риск быстрого развития угрожающих жизни осложнений, необходимость агрессивной терапии и тщательного ее клиниколабораторного контроля, целесообразно все лечебнодиагностические мероприятия у больных с подозрением на острую ТЭЛА проводить в отделениях интенсивной терапии. Начинают лечение с быстродействующих прямых антикоагулянтов с последующим возможно ранним переходом на непрямые.

Нефракционированный гепарин

Гепарин служит стандартом для лечения гемодинамически стабильной ТЭЛА. Начинать терапию необходимо с болюсного введения гепарина в дозе 80 ЕД/кг, переходя затем к постоянной внутривенной инфузии в дозе 18 ЕД/кг в час, титруя дозу таким образом, чтобы АЧТВ удлинилось до 60 - 80 с. Осложнения гепаринотерапии, помимо очевидного увеличения частоты кровотечений, - это гепарининдуцированная тромбоцитопения и остеопороз (при длительном применении). Гепарининдуцированная тромбоцитопения развивается обычно на 4 - 10й день терапии и обусловлена иммунными механизмами. Необходимо регулярно (не реже раза в неделю) контролировать число тромбоцитов, и при их снижении более чем на 50% от исходного уровня гепарин следует отменить [48].

Низкомолекулярные гепарины

Доказана по крайней мере не меньшая их эффективность в лечении немассивной ТЭЛА. Адекватных клинических исследований относительно их применения при массивной ТЭЛА не проводили по очевидным этическим соображениям. Низкомолекулярные гепарины имеют ряд фармакокинетических преимуществ перед гепарином [49] (табл. 10-5).

Таблица 10-5. Преимущества фармакокинетики низкомолекулярными гепаринами перед нефракционированным гепарином и их механизмы [21].

Преимущества

Механизмы

Более предсказуемый антикоагулянтный эффект

Меньшее связывание с белками плазмы и белками, высвобождаемыми из активированных тромбоцитов и эндотелиальных клеток

Лучшая биодоступность при низких дозах

Меньшее связывание с эндотелием

Дозозависимый механизм клиренса

Меньшее связывание с макрофагами

Большее время полужизни

Меньшее связывание с макрофагами

В практическом смысле это означает возможность применять их один раз в сутки, отсутствие необходимости в лабораторном контроле, а также меньший риск развития кровотечений и тромбоцитопении.

Рекомендуемые дозы низкомолекулярных гепаринов для лечения ТЭЛА:

– --эноксапарин натрия - 1 мг/кг два раза в сутки или 1,5 мг/кг один раз в сутки;

– --надропарин кальция - 86 МЕ/кг два раза в сутки;

– --далтепарин натрия - 120 МЕ/кг два раза в сутки;

При длительном применении низкомолекулярных гепаринов также может развиться тромбоцитопения, хотя и реже, чем при использовании гепарина, поэтому необходимо периодически контролировать число тромбоцитов.

Пентасахариды

Пентасахариды - относительно новые препараты антикоагулянтного действия. Это селективные ингибиторы фактора Ха. Эффективность их в лечении ТЭЛА изучена недостаточно. Имеются данные, что фондапаринукс натрия при подкожном применении в дозе 7,5 мг один раз в день сравним с гепарином по эффективности и безопасности в лечении гемодинамически стабильной ТЭЛА. Новый препарат идрапаринукс натрия в настоящее время находится на стадии клинических исследований. Предполагают, что он станет лучшим препаратом для длительного лечения тромботических состояний, поскольку крайне долгое время полужизни позволяет вводить его 1 раз в неделю.

Прямые ингибиторы тромбина

Прямые ингибиторы тромбина - ксимелгатран и аргатробан - также в настоящее время находятся в стадии клинических исследований. Их преимущества - пероральная форма и отсутствие необходимости контроля системы коагуляции, однако недостатком является высокая гепатотоксичность.

ТРОМБОЛИЗИС

Тромболизис - признанный метод лечения массивной ТЭЛА. Хотя полноценных контролируемых исследований не проводили, известно, что тромболизис в сравнении с антикоагулянтами приводит к более быстрому снижению давления в легочной артерии, улучшению сердечного выброса и восстановлению кровотока [25]. У гемодинамически нестабильных больных тромболизис следует начинать в возможно более ранние сроки, даже на фоне проведения реанимационных мероприятий. Проведение тромболизиса у больных со стабильной гемодинамикой и признаками дисфункции правого желудочка (т.е. с субмассивной ТЭЛА) остается предметом дискуссий, поскольку неясно, превышает ли в данном случае ожидаемая польза возможный риск. Показано, что в группах больных, получавших тромболитики и только антикоагулянты, на 7й день наблюдения нет различий по гемодинамическим параметрам, а также смертности [29]. Неясно также влияние тромболизиса на последующее развитие постэмболической легочной гипертензии, поскольку данные длительного наблюдения таких больных противоречивы. В целом рекомендуют индивидуальную оценку возможного риска тромболитической терапии у конкретного больного.

Показанием к назначению тромболитиков служит доказанная путем чреспищеводной эхокардиографии, ангиопульмонографии или вентиляционноперфузионной сцинтиграфии массивная ТЭЛА с наличием правожелудочковой недостаточности или значимой гипоксемии.

Противопоказания к тромболитической терапии:

– --недавние (до 3 нед) оперативное вмешательство, серьезная травма или перенесенный геморрагический инсульт;

– --заболевания с высоким риском кровотечения (обострение язвенной болезни, неконтролируемая артериальная гипертензия);