Чтение онлайн

По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и легочного сердца: диффузный серопепельный цианоз, усиление II тона над легочной артерией, тахикардия, S₃ галоп, набухание шейных вен, периферические отеки. Снижение массы тела больных, вплоть до развития кахексии, является характерным признаком терминальной стадии ИЛФ.

ДИАГНОСТИКА

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные тесты обычно не имеют большого значения при ИЛФ. До 90% больных имеют умеренное повышение СОЭ, у большинства обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы, у 30 - 40% пациентов - повышение общего уровня иммуноглобулинов и криоглобулины. Примерно до 20 - 30% больных ИЛФ без сопутствующих системных заболеваний имеют повышенные титры ревматоидного и антинуклеарного факторов. У больных ИЛФ может быть повышен сывороточный уровень общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), возможным источником которой являются альвеолярные макрофаги и альвеолоциты II типа. У больных с гипоксемией может быть повышено число эритроцитов и уровень гематокрита. Лейкоцитоз периферической крови говорит в пользу инфекции, хотя может быть также и признаком приема больными кортикостероидов. Значительное повышение СОЭ у больных ИЛФ может являться маркером инфекционного или опухолевого заболевания.

В качестве суррогатных маркеров активности заболевания могут быть использованы некоторые продукты секреции альвеолоцитов II типа, которые при ИЛФ подвержены значительной гиперплазии и гипертрофии и характеризуются повышенной секреторной функцией. В условиях усиления проницаемости альвеолокапиллярной мембраны при активном альвеолите происходит значительное повышение данных продуктов в сыворотке крови. К числу сывороточных маркеров при ИЛФ относятся протеины сурфактанта А и D и муцин-антигены KL6, альвеоломуцин 3EG5.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ТЕСТЫ

ИЛФ относится к рестриктивным легочным заболеваниям, поэтому характерными функциональными особенностями заболевания является снижение легочного комплайенса и статических легочных объемов (общей емкости легких TLC, функциональной остаточной емкости FRC, остаточного объема RV). Соотношение FEV₁/FVC (коэффициент Тиффно) находится в пределах нормы или даже повышено. Одним из ранних признаков заболевания является снижение DL_CO. При ИЛФ DL_COявляется функциональным показателем, наиболее тесно связанным с клиническими симптомами (диспноэ) и глобальной протяженностью патологического процесса в легких, по данным КТВР. Выраженное снижение DL_CO (<50%), как правило, ассоциировано с развитием легочной гипертензии и расширением альвеолоартериального градиента АаРО₂ при физической нагрузке.

На ранних этапах заболевания газовый анализ артериальной крови, выполненный в покое, практически не изменен, хотя при физической нагрузке уже происходит десатурация, что отражается снижением парциального напряжения кислорода артериальной крови РаО₂и расширением АаРО₂. По мере прогрессирования заболевания гипоксемия появляется и в покое и сопровождается гипокапнией, отражающей особенности дыхательного паттерна больных - частого поверхностного дыхания (rapid shallow breathing). Гиперкапния появляется только на терминальных этапах ИЛФ.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Наиболее частыми рентгенографическими признаками ИЛФ являются дву-сторонние изменения ретикулярного характера, более выраженные в нижних отделах легких. На ранних этапах развития заболевания может наблюдаться лишь некоторое уменьшение объема легочных полей и понижение прозрачности легких по типу «матового стекла», данные изменения особенно заметны при сравнении серийных рентгенограмм. При прогрессировании заболевания ретикулярный паттерн становится более грубым, тяжистым, появляются округлые кистозные просветления (0,5 - 2 см), отражающие формирование «сотового легкого» . Также на поздних стадиях ИЛФ рентгенологическая картина может выявлять девиацию трахеи вправо, трахеомегалию. Вовлечение плевры, внутригрудная аденопатия, локализованные паренхиматозные уплотнения не характерны для ИЛФ и могут отражать либо другое интерстициальное заболевание легких, либо осложнения заболевания, такие как инфекции или опухоли.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ

Более ценную информацию можно получить при помощи КТВР. Характерными находками при КТВР являются нерегулярные линейные тени, кистозные просветления, фокальные очаги снижения прозрачности легочных полей по типу «матового стекла» (не более 30% от общей площади легких), утолщение и иррегулярность бронхиальных стенок. Кроме того, в областях с наиболее выраженными изменениями часто выявляют признаки дезорганизации легочной паренхимы и тракционные бронхоэктазы (рис. 11-2). Наибольшие изменения выявляют в базальных и субплевральных отделах легких. КТВРпаттерн и распределение изменений в большинстве случаев являются патогномоничными для ИЛФ. По данным нескольких исследований, диагностическая точность диагноза ИЛФ по данным КТВР в исследовательских центрах составляет до 90%. В недавно проведенном исследовании Raghu и соавт. чувствительность, специфичность и положительная предсказательная ценность КТВР в диагностике ИЛФ составили соответственно 79%, 90% и 95%.

path: pictures/1102a.png

path: pictures/1102b.png

Рис. 11-2. Идиопатический легочный фиброз: КТВР (а) и гистологическая картина (б) (стрелками указаны фибропластические фокусы). Окраска гематоксилином и эозином. x 20.

КТВРпризнаки отражают морфологические признаки ИЛФ: ретикулярный паттерн соответствует фиброзу, а паттерн «матового стекла» - клеточной инфильтрации. Поэтому КТВРкартина имеет прогностическое значение; в исследовании Wells и соавт. лучший прогноз имели пациенты с паттерном «матового стекла», худший - с ретикулярным паттерном, и промежуточный - со смешанным паттерном. Больные с паттерном «матового стекла» хорошо отвечали на терапию стероидами; улучшение клинического статуса этих больных сопровождалось улучшением КТВРкартины, в то время как ни в одном случае не наблюдалось уменьшение ретикулярного паттерна.

При сочетании ИЛФ с эмфиземой легких КТВР является единственным методом, позволяющим оценить выраженность эмфиземы, которая преимущественно локализуется в верхних отделах, и разграничить ее с кистозными изменениями, характеризующими «сотовое легкое».

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИЛФ

Морфологическая картина при ИЛФ соответствует гистологическому паттерну обычной интерстициальной пневмонии (ОбИП). Ключевыми чертами ОбИП являются: массивный фиброз, вызывающий ремоделирование архитектуры легких с частым формированием «сотовых» изменений; фокусы фибробластов, расположенные по периферии плотных фиброзных полей; «пятнистый» или негомогенный тип распределения морфологических изменений (рис. 11-2). Пятнистость или гетерогенность поражения паренхимы проявляется чередованием неизмененных легочных единиц, очагов интерстициального воспаления, фиброза и кистозных (сотовых) изменений. Изменения больше выражены в субплевральной и парасептальной областях паренхимы легких, особенно в заднебазальных сегментах.

Зоны фиброза содержат ацеллюлярный коллаген, фокусы фибробластов, активно синтезирующих коллаген, и миофибробласты. Зоны сотовой дегенерации легких представлены грубой соединительной тканью, в которую замурованы кистознорасширенные воздухоносные пространства, выстланные изнутри гиперплазированным бронхиолярным или кубовидным альвеолярным эпителием; альвеолоциты I типа замещаются альвеолоцитами II типа, иногда присутствуют признаки метаплазии. Также в полях фиброза часто находят реактивную мышечную гиперплазию; происхождение гиперплазированных миоцитов, вероятнее всего, имеет связь с бронхиолами или мелкими кровеносными сосудами, а не с миофибробластами из молодой соединительной ткани. Внутри измененных альвеол могут обнаруживаться муцин, белковый детрит, кристаллы холестерина, макрофаги и другие клетки. Стенки сосудов значительно утолщены в области фиброзных полей и могут быть нормальными в непораженной ткани легких. Следует подчеркнуть, что паттерн ОбИП при ИЛФ практически неотличим при ОбИП, которая может присутствовать и при других ИЗЛ (системные заболевания соединительной ткани, хронический гиперчувствительный пневмонит, лекарственнообусловленный легочный фиброз), т.е. не является патогномоничным для ИЛФ. Таким образом, справедливой является новая догма: «все ИЛФ являются ОИП, но не все ОИП являются ИЛФ».

БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛАВАЖ

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) имеет определенное диагностическое значение при ИЛФ, позволяет оценить течение, прогноз и мониторирование воспаления при терапии заболевания. Характерными находками БАЛ при ИЛФ являются повышение общего числа клеток, увеличение числа нейтрофилов и эозинофилов. Однако данные признаки встречаются и при других ИЗЛ (асбестоз, лекарственно обусловленные легочные фиброзы, силикозы), что ограничивает диагностическую ценность БАЛ. Эозинофилия БАЛ, как абсолютное число, так и процент эозинофилов, может быть связана с неблагоприятным прогнозом ИЛФ. Пациенты с повышенным числом эозинофилов в БАЛ имеют, как правило, плохой ответ на терапию стероидами. Лимфоцитоз БАЛ связан с хорошим ответом на терапию стероидами и относится к положительным прогностическим факторам заболевания. Однако не исключено, что ранние наблюдения повышения лимфоцитов БАЛ включали не только больных ИЛФ, но и больных с другими формами ИИП (например НИП).

type: dkli00265

ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ИЛФ

Длительное время считалось, что трансбронхиальная биопсия (ТББ) не имеет диагностического значения при ИЛФ, что связано с малым размером (2 - 5 мм) получаемого образца и, следовательно, его меньшей информативностью. Учитывая относительную безопасность ТББ, данная процедура часто выполняется на ранних этапах обследования больных для исключения других ИЗЛ: гранулематозов (саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит), криптогенной организующейся пневмонии, опухолей, инфекционных заболеваний, эозинофильной пневмонии, гистиоцитоза, альвеолярного протеиноза. Относительно недавно исследование, выполненное в двух известных центрах США, продемонстрировало, что у большой доли больных ИЛФ (более 40%) морфологический диагноз ОбИП может быть установлен по данным ТББ (при наличии в образцах ткани фокусов фибробластов и «сотовых» изменений).