Чтение онлайн

type: dkli00264

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний из группы ИИП. Картину ИЛФ в 1960 г. описал Scadding, и он же впервые ввел термин «фиброзирующий альвеолит» (fibrosing alveolitis). Возможно, что самое первое описание ИЛФ принадлежит Rindfleisch, описавшему в 1897 г. «кистозный цирроз легких» (Сirrhosis сystica Pulmonum) - заболевание легких, характеризующееся уплотнением и сморщиванием паренхимы легких и формированием «сотового легкого».

В международном согласительном документе ATS/ERS (2000) предложено следующее определение ИЛФ: ИЛФ является специфической формой хронической интерстициальной фиброзирующей пневмонии, ограниченной легкими и ассоциированной с гистологической картиной обычной интерстициальной пневмонии по данным хирургической (торакоскопической или открытой) биопсии легких. Этиология ИЛФ неизвестна.

Синонимами ИЛФ являются «идиопатический фиброзирующий альвеолит» - термин, традиционно используемый в нашей стране, и «криптогенный фиброзирующий альвеолит» (cryptogenic fibrosing alveolitis), получивший большее распространение в Великобритании. Понятия «идиопатический» и «криптогенный», несмотря на небольшое смысловое различие, в настоящее время принято считать синонимами, обозначающими скрытую, неясную природу заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание рассматривается как процесс, протекающий в несколько этапов: 1) первичное повреждение эпителиальных и/или эндотелиальных клеток легочной паренхимы с развитием воспалительной реакции; 2) восстановление структуры поврежденной ткани с накоплением мезенхимальных клеток и избыточным развитием экстрацеллюлярного матрикса/фиброза. Таким образом, воспалительный процесс не предшествует появлению фиброза и также не играет большой роли в прогрессировании заболевания. В настоящее время наиболее привлекательной является гипотеза, согласно которой ИЛФ - «эпителиально-фибробластическое» заболевание. Согласно данной модели, комплексное взаимодействие между повреждением эпителиальных клеток и мезенхимальными клетками приводит к дезрегуляции механизмов восстановления, с избыточной продукцией профибротических цитокинов, экстрацеллюлярного матрикса и нарушенным ангиогенезом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

По данным Raghu и соавт., распространенность ИЛФ в США составляет у лиц 18 - 34 лет 4 случая на 100 тыс. населения общей популяции и 227,5 случаев на 100 тыс. населения - у лиц старше 75 лет, заболеваемость ИЛФ составила 1,2 - 76,4 случаев на 100 тыс. в год. В среднем, распространенность и заболеваемость ИЛФ в США составляют 42,7 случаев на 100 тыс. населения и 16,3 случаев на 100 тыс. в год, соответственно. В Великобритании распространенность значительно ниже - 6 случаев на 100 тыс. населения. Данные разногласия по распространенности и летальности ИЛФ очень трудно трактовать, в основе лежат различные подходы в кодировании заболевания в национальных регистрах, различия в экологических условиях, уровне диагностики заболевания и других факторах.

Несмотря на наличие в названии заболевания термина «идиопатический» или «криптогенный», предпринимаются активные попытки поиска причины ИЛФ. На роль факторов, способных вызвать первичное повреждение, претендуют несколько агентов - курение, определенные виды пыли, вирусы. В исследовании случайконтроль Baumgartner и соавт. было установлено, что курение сигарет повышает риск развития ИЛФ в 1,6 - 2,9 раза. В нескольких эпидемиологических исследованиях была показана связь ИЛФ с профессиональным контактом с металлической и древесной пылью.

На роль вирусов, принимающих участие в патогенезе ИЛФ, претендуют латентные, «медленные» вирусы. Обсуждается роль вирусов гепатита С, аденовирусов, вируса Эпштейна - Барр, цитомегаловирусов, вирусов парагриппа 1 и 3, герпесвирусов 6. Вирусные протеины способны усиливать реакции хронического воспаления и репарации, активировать продукцию коллагена I типа и выступать в роли трансактивирующих факторов, т.е. взаимодействовать с генами, регулирующими клеточный рост. Вирусы могут не только выступать в качестве первичного триггера развития повреждения при ИЛФ: репликация вируса в уже поврежденной ткани может потенцировать прогрессирование заболевания на поздних стадиях. Однако убедительных доказательств роли вирусов в генезе развития ИЛФ пока нет.

Относительно недавно была установлена ассоциация между рефлюксэзофагитом и ИЛФ. В исследовании Tobin и кол. у 16 из 17 больных ИЛФ были обнаружены признаки дистального или проксимального эзофагита, вызванного рефлюксом кислоты из желудка (p = 0,02 по сравнению с контролем).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание чаще всего встречается у пациентов в возрасте старше 50 лет. Отмечается преобладание заболевания у мужчин, соотношение полов составляет примерно 1,7:1 в пользу мужчин. Основными жалобами больных являются одышка и непродуктивный кашель. По мере развития заболевания отмечается нарастание одышки, вплоть до полной инвалидизации больного: изза одышки больной не способен произнести фразу, предложение, не может ходить, обслуживать себя. Начало болезни, как правило, незаметное, хотя иногда больные описывают дебют ИЛФ как острое респираторное заболевание, что предполагает роль вирусной инфекции в генезе заболевания. Так как болезнь прогрессирует довольно медленно, пациенты успевают адаптироваться к своей одышке, постепенно снижая свою активность и переходя к более пассивному образу жизни. Большинство пациентов на момент обследования имеют анамнез заболевания длительностью до 1 - 3 лет, и очень редко - менее 3 мес. Частым симптомом ИЛФ является сухой кашель (около 75%), иногда - продуктивный кашель (до 20%), даже продукция гнойной мокроты, особенно у больных с тяжелыми формами ИЛФ (табл. 11-4). Лихорадка не характерна для ИЛФ. Кровохарканье также не характерно для ИЛФ, и появление данного признака у больного ИЛФ должно ориентировать врача на поиск опухоли легких, которая у больных ИЛФ встречается в 4 - 12 раз чаще по сравнению с лицами общей популяции, даже после учета анамнеза курения. Другими симптомами могут быть общая слабость, артралгии (около 20%), миалгии, изменение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» (50 - 90%).

Таблица 11-4. Клиническая картина больных ИЛФ (Costabel et Britton, 2004)

Показатели

Мужчины

Женщины

Все больные

Средний возраст (лет)

67

68

67

Симптомы (%)

Одышка

87

92

89

Кашель

73

77

75

Артрит/артралгии

17

24

19

Нет симптомов

5

4

5

Барабанные палочки

54

40

49

Анамнез курения

Курящие

22

13

19

Бывшие курильщики

70

36

58

Не курившие

8

51

24

ФВД (% от должного)

ОФВ1

78

79

78

ФЖЕЛ

78

79

78

Dlco

48

53

50

Характерным аускультативным феноменом при ИЛФ является конечно-инспираторная крепитация, которую сравнивают с «треском целлофана» или замкоммолнией (хрипы «Velcro»). По сравнению с крепитацией при других заболеваниях (пневмония, бронхоэктазы, застойные процессы в легких), крепитация при ИЛФ более нежная (fine crackles): менее громкая и более высокая по частоте, выслушивается на высоте вдоха, т.е. в конечно-инспираторный период. Наиболее часто хрипы выслушиваются в заднебазальных отделах, хотя при прогрессировании заболевания крепитация может выслушиваться над всей поверхностью легких и в течение всей фазы вдоха. Сухие хрипы могут быть слышны у 5 - 10% больных и обычно появляются при сопутствующем бронхите.