Чтение онлайн

Большинство кератитов, особенно поверхностных, ведет к тому, что эпителий в области инфильтрации разрушается, отслаивается и эрозируется. В этом легко убедиться, если капнуть на роговицу 1–2 %-ным раствором флюоресцеина натрия, который окрашивает эрозированную поверхность в зеленоватый цвет. Глубокие инфильтраты роговицы могут изъязвляться.

Исход кератита зависит от его генеза, степени вовлечения роговицы и сопротивляемости организма. Небольшие поверхностные уплотнения, не разрушающие предельную пограничную пластинку или расположенные на периферии, недалеко от перикорнеальной сосудистой сети, могут рассосаться без следа. Инфильтраты, расположенные под оболочкой в поверхностных слоях, частично рассасываются, а другая их часть организуется без распада, оставляя нежный рубец в виде облачковидного помутнения. Распространенная инфильтрация стромы роговицы в средних и глубоких слоях обычно не склонна к распаду, составляет более или менее выраженное рубцовое помутнение. Гнойные инфильтраты протекают обычно со значительными омертвениями и, как правило, распадаются и изъязвляются.

В случае перехода воспалительного процесса с роговицы на другие оболочки глаза возникают осложнения в виде кератоирита, кератоиридоциклита и кератосклерита. Вследствие токсичного действия микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности может развиться неврит зрительного нерва. В редких случаях разрушение гнойной язвы роговицы может привести к гнойному эндофтальмиту, вторичной глаукоме, атрофии глазного яблока и воспалению другого глаза.

У больных с воспалением роговицы в остром периоде чаще всего отмечаются светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ощущение инородного тела и боли в глазу. Жалобы на периодически возникающие боли в голове и на сильные боли в глазу, у детей старшего возраста, как правило, указывают на присоединившиеся ирит и иридоциклит. Выясняя анамнез, следует уточнить, что предшествовало заболеванию глаза. Дело в том, что, например, герпетические кератиты в большинстве случаев начинаются или рецидивируют во время или спустя несколько дней после общих заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела (грипп, ангина, воспаление легких, респираторные и детские инфекции); с повреждением глаза может быть связано начало гнойных кератитов. Если заболевание начинается в возрасте 2–3 лет и рецидивирует весной и осенью, то это типично для туберкулезно-аллергического кератита. В постановке этиологического диагноза могут помочь указания на изменения на коже и слизистых оболочках, стоматиты, частые бронхиты и лимфаденит. Следует заметить, что блефароспазм, слезотечение и светобоязнь бывают резко выражены при туберкулезно-аллергическом, в меньшей мере – при послепервичном герпетическом и глубоких кератитах туберкулезной и сифилитической этиологии. Такие признаки, как одутловатое пастозное лицо с утолщенными крыльями носа, припухшими губами и экссудативными элементами на коже лица, трещины в углах глаз с мацерацией кожи век почти всегда характерны для туберкулезно-аллергического кератита. В то же время при герпетических кератитах на коже лица и в пограничных участках между слизистой оболочкой и кожей бывают пузырьковые высыпания или корочки, а также пигментация после них. При осмотре глазного яблока обращает на себя внимание его покраснение, интенсивность которого более выражена вокруг роговицы и уменьшается к сводам. Покраснение (инъекция) чаще имеет цианотический оттенок и диффузный характер, не исчезает при сдвигании конъюнктивы глазного яблока и остается после закапывания раствора адреналина в разведении 1: 1000. Такая инъекция называется перикорнеальной, в ряде случаев она может сочетаться с гиперемией конъюнктивы глазного яблока. Подобное состояние определяется как смешанная инъекция глазного яблока. При кератитах возможен ряд изменений со стороны конъюнктивы, иногда помогающих в постановке этиологического диагноза. Поэтому необходимо тщательно осмотреть все ее отделы. Гиперемия сосудов конъюнктивы рефлекторного характера, как правило, характерна для всех видов кератитов в остром периоде. Рыхлая инфильтрированная конъюнктива с мелкими пузырьками или эрозированной поверхностью после их вскрытия отмечается при первичном герпетическом кератите. Отдельные серовато-розовые узелки на конъюнктиве глазного яблока с выраженной локальной сетью сосудов, идущих к ним, наблюдаются при фликтенулезном кератите. Наличие гнойного отделяемого в конъюнктивальном мешке может сопровождать гнойные кератиты. Следует всегда помнить, что кератит прежде всего характеризуется изменениями таких основных свойств роговицы, как прозрачность и блеск, а иногда и чувствительность. Кроме того, при осмотре роговицы обращают внимание на ее величину и сферичность. Изменение этих свойств роговой оболочки может быть проявлением аномалий развития, а также следствием заболеваний роговицы или других отделов глаза. В зависимости от этиологии и характера процесса выраженность и своеобразие этих изменений, а также степень снижения зрения различны. Примечательно, что дистрофии роговицы не сопровождаются корнеальным синдромом и характеризуются лишь наличием разнообразных по форме, величине, глубине залегания и цвету помутнений и снижением зрения. Опухоли и аномалии роговицы, как правило, не вызывают реактивного состояния глаз, но могут сопровождаться падением зрительных функций.

Лечение кератита в условиях стационара. С целью уменьшения воспалительных явлений и боли, а также предупреждения сращения зрачка применяют мидриатические средства: закапывают 1 %-ный раствор сульфата атропина 4–6 раз в день, назначают атропин в глазной лекарственной пленке 1–2 раза в день, на ночь – 1 %-ную атропиновую мазь, электрофорез с 0,25—0,5 %-ным раствором атропина. Используют также 0,25 %-ный раствор скополамина. Оба этих средства можно сочетать с закапываниями 0,1 %-ного раствора адреналина, который применяют также на ватных тампонах, вводимых за нижнее веко на 15–20 мин, или с введением этого раствора под конъюнктиву в количестве 0,2 мл. Для лечения больных бактериальными кератитами и язвами роговой оболочки назначают сульфаниламиды и антибиотики в виде растворов, мазей, глазной лекарственной пленки. При тяжелых язвах роговицы антибиотики вводят под конъюнктиву. Назначают также антибиотики внутрь.

После окончания воспалительного процесса проводят осмотерапию и рассасывающее лечение. Применяют 2–3%ные растворы йодистого калия в виде электрофореза. Используют биогенные стимуляторы – экстракт алоэ, ФиБС, пелоидодистиллат, стекловидное тело и др., аутогемотерапию. При соответствующих показаниях прибегают к оперативному лечению (кератопластика, оптическая иридоэктомия, антиглаукоматозная операция).

Профилактика сводится к предупреждению травм глаза, своевременному лечению блефарита, конъюнктивита и общих заболеваний. Для профилактики аденовирусного кератита необходимо исключить контакт с больными, выполнять правила асептики при лечебных процедурах.

КЕРАТИТЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ВСЛЕДСТВИЕ НЕТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Аллергические кератиты нетуберкулезной интоксикации протекают остро, после употребления непереносимых лекарств, некоторых пищевых продуктов (клубника, цитрусовые, яйца), воздействия пыльцы определенных растений и др. Клинически они проявляются роговичным синдромом, конъюнктивально-перикорнеальной инъекцией и наличием полиморфных поверхностных инфильтратов в роговице.

Лечение состоит в назначении гипосенсибилизирующих препаратов и ежечасных инстилляций в конъюнктивальный мешок новокаина, димексида, сульфацил-натрия, амидопирина и кортикостероидов. Необходимо назначить строгую диету и по возможности выявить, а в дальнейшем исключить аллергизирующие факторы (пищевые, лекарственные и т. п.).

КЕРАТИТЫ ВИРУСНЫЕ

Это общее название кератитов, вызываемых вирусами.

Герпетический кератит

Герпетический кератит распространен повсеместно, и заболеваемость им растет во всем мире. С каждым годом отмечается все больше случаев тяжелого течения герпетической инфекции с преимущественным поражением детей и молодых людей. Среди всех воспалительных процессов роговицы на долю герпетического кератита приходится 70%о. Такая частота, а также тяжелое течение этой болезни связаны с широким применением кортикостероидов.

Регулярно возникающие эпидемии гриппа, активизирующие латентные инфекции, тоже вносят свою лепту в герпетические заболевания глаз. Вирус простого герпеса (herpes simplex) относится к фильтрующимся нейродермотропным вирусам, которые попадают в организм человека воздушно-капельным и контактно-бытовым путем, а чаще с детства присутствуют в организме. Об инфицированное™ вирусом герпеса можно судить по высокому титру специфических антител. Большая часть детей приобретает эти антитела от матери при рождении. Но в течение первого полугода жизни ребенка они исчезают, вследствие чего чувствительность к вирусу герпеса резко повышается. Установлено, что более половины всех детей инфицируются вирусом простого герпеса в возрасте до 5 лет. Почти все взрослые люди являются здоровыми носителями вируса и тем самым могут быть источником заражения. Специфические антитела к часто встречающимся видам вируса герпеса присутствуют почти у каждого шестого здорового ребенка. Вирус по мере усиления его вирулентности вызывает заболевания. Это состояние провоцируют переохлаждения, разнообразные инфекции, нейроэндокринные сдвиги, облучения ультрафиолетом, вакцинации, нервные стрессы и т. д. В таких условиях даже небольшой травмы глаза (так называемой микротравмы) с эрозией эпителия бывает достаточно для распространения вируса в роговице конъюнктивального мешка. Заболевание нередко имеет характер системного поражения (т. е. патологическим процессом одновременно затрагиваются различные органы, ткани и системы – кожа, слизистая оболочка, центральная и периферическая нервная система, печень, глаза и др.).

Клинически заболевание может проявляться в виде двух форм: первичного герпеса роговицы, при котором антитела к данному вирусу не вырабатываются, и послепервичного герпеса (что встречается чаще), когда инфицирование уже произошло и образовалось некоторое количество антител. В тех случаях, когда у ребенка имеются роговичный синдром, перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока, тщательному осмотру в первую очередь подлежит роговая оболочка. Иногда при боковом освещении в поверхностных слоях роговицы видны инфильтраты округлой формы; эпителий над ними может быть приподнят в виде пузырьков, на месте отдельных лопнувших пузырьков обнаруживают поверхностные эрозии, которые хорошо окрашиваются флюоресцеином. В свете щелевой лампы видно, что помутнения расположены субэпителиально, сосудов в роговице нет. Чувствительность оказывается сниженной. Изменений в передней камере и радужной оболочке нет. Эта клиническая картина характерна для герпетического пузырькового кератита (herpes corneae simplex). В отдельных случаях наблюдают поверхностные инфильтраты, соединенные между собой трещинами эпителия в виде ветви дерева (соответственно ходу нервных волокон в роговице). При этом иногда бывает изменен цвет радужки, стушеван ее рисунок, зрачок сужен; имеются спайки радужки с передней поверхностью хрусталика и небольшая гипотония глаза, что указывает на вовлечение в процесс сосудистого тракта. Проба с флюоресцеином особенно четко выявляет дефект эпителия в области инфильтратов; чувствительность роговицы значительно снижена. Этот симптомокомплекс характеризует древовидный герпетический кератит (keratitis discifomis). Нередко соответственно этому помутнению отмечаются складки десцеметовой оболочки и отложения преципитатов. Поверхность роговицы представляется истыканной, но флюоресцеином не окрашивается. Чувствительность ее снижена. Цвет радужки изменен, зрачок узковат. Для всех перечисленных форм кератитов характерен незначительный корнеальный синдром, свидетельствующий о нейрогенном характере поражения. На него указывают снижение чувствительности роговицы, морфологические изменения эпителиального покрова и нервов роговицы, отсутствие или небольшая васкуляризация роговицы. У детей одного-полутора лет, а иногда и в более старшем возрасте заболевание может протекать по типу первичного герпеса, который, как и предыдущие формы, тоже часто начинается после лихорадочного состояния ребенка. Иногда этому предшествуют герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках. Процесс протекает остро, с болевым синдромом и блефароспазмом. Помутнения в роговице могут быть диффузного характера, с выраженной инфильтрацией не только поверхностных и средних, но и глубоких слоев роговицы. Эпителий, как правило, слущен на большом протяжении. Уже в раннем периоде заболевания в свете щелевой лампы отмечается большое количество новообразованных поверхностных и глубоких сосудов в роговице. Динамическое наблюдение показывает, что процесс, начинаясь в одном сегменте, постоянно, несмотря на лечение, распространяется по всей роговице. Чувствительность ее снижена не только на больном, но и на здоровом глазу. Отмечается поражение сосудистого тракта. Течение длительное, в исходе остаются значительные рубцовые изменения роговицы. Кроме клинической картины и анамнеза, диагноз может быть подтвержден данными серологических исследований (отсутствие или очень низкий титр специфических антител в крови, на что указывает реакция нейтрализации вируса), а также результатами кожной пробы с герпетическим полиантигеном (отрицательные ее показатели при типичной клинической картине помогают поставить диагноз первичного герпеса роговицы). Послепервичный герпес глаза встречается чаще у детей после 3 лет жизни, а у взрослых – на фоне слабого противогерпетического иммунитета, что накладывает отпечаток на клиническую картину процесса. Послепервичный герпетический кератит имеет подострое течение. Инфильтраты преимущественно древовидные или метагерпетические. Корнеальный синдром выражен незначительно, отделяемое чаще серознослизистое и скудное. Течение процесса более благоприятное и менее длительное (2–3 недели). Возможны рецидивы, но ремиссии продолжаются до года. При всех видах послепервичного герпетического кератита кожная проба с полиантигеном бывает положительной.

Везикулезный кератит При везикулезном кератите на роговице могут возникнуть проминирующие серые пузырьки, которые лопаются с появлением язвочек. Это происходит из-за отслоения эпителия. В результате чувствительность роговицы понижается. Из-за нарушения трофики регенерация эпителия идет медленно. Заболевание, как правило, одностороннее, но часто рецидивирует. Почти всегда после кератита остается помутнение роговицы.

Древовидный кератит Древовидный кератит проявляется в образовании серых борозд на месте слившихся пузырьков герпеса. Возникают трещины в эпителии, напоминающие ветви дерева. Такая картина обусловлена распространением процесса по ходу нервных веточек. Заболевание наблюдается более чем в половине всех случаев герпеса. Носит затяжной и вялотекущий характер, возможны осложнения иридоциклитом и притом. Из-за этого инфекция распространяется глубоко, снижая зрение и оставляя роговицу замутненной.