Чтение онлайн

Метагерпетический кератит Метагерпетический кератит отличается от первых двух поверхностных тем, что это глубокая форма герпеса, возникающая на почве древовидного кератита. Воспалительные процессы в таких случаях охватывают большую площадь и находятся глубоко в строме роговицы. Она, в свою очередь, мутно-серого окраса с многочисленными эрозиями, с белыми рубцующимися изменениями и очертаниями, напоминающими древовидные. Возможны изменения в сосудистой оболочке в виде иридоциклита (переднего увеита), а иногда и заднего увеита с изменениями на глазном дне (отек сетчатки, папиллит). Васкуляризации роговицы не отмечается, или она минимальна. Имеются светобоязнь, боли в области ресниц, блефароспазм. Зрение снижается. Побочным эффектом заболевания всегда являются грубые помутнения роговицы.

Дисковидный кератит

При нем наблюдается нарастание инфильтрации в виде диска в центре роговицы. Вокруг инфильтрата имеется зона отека.

Происходит изменение инфильтрата в соединительную ткань, без сопутствующих появлений язвочек.

Клиническая картина

Зрение резко теряет остроту. Бывают рецидивы. Несмотря на многообразие разновидностей герпеса глаза, все они имеют схожие симптомы, что является решающим фактором в дифференциальной диагностике с другими кератитами. Клинико-лабораторная диагностика предполагает взятие соскоба эпителия конъюнктивы и роговицы, где может быть выделен вирус простого герпеса. Кожные пробы с герпетическим полиантигеном положительны при послепервичном и отрицательны при первичном герпесе.

Лечение

Первая врачебная помощь, как и при других кератитах, направлена на снятие корнеального синдрома (новокаин, димексид), блокирование воспаления (микродозы кортикостероидов, амидопирин, сульфаниламиды), улучшение трофики (витамины, дибазол и др.).

Лечение в условиях стационара, направлено в основном на задержку развития возбудителя, повышение местного и общего иммунитета, улучшение трофики и регенерацию роговицы. Используют прежде всего противовирусные средства в виде форсированных инстилляций (через каждые 5—10 мин): отдельно или в комбинации друг с другом растворы идоксуридина (керецид), 0,1 %-ный раствор дезоксирибонуклеазы в 0,03 %-ном растворе сульфата магния. В дальнейшем по мере стихания острых явлений частоту инстилляций уменьшают до 6–8 раз в день. Интерферон в каплях применяют 4–5 раз вдень (150–200 ЕД), 0,25—0,5 %-ную флореналевую, 0,5 %-ную теброфеновую или 0,25 %-ную оксолиновую мази 2–3 раза вдень. Если в течение 7—10 дней улучшения не наступает, то противовирусный препарат меняют. Полезно лечение иммуномодуляторами: пирогенал в виде глазных капель (100–300 МПД/мл) и инъекций под конъюнктиву, инстилляции полиакриламида и полудана 3–4 раза в день. Назначают мидриатические средства, а в случае присоединения вторичной инфекции – антибиотики (1 %-ная тетрациклиновая или эритромициновая мазь) и сульфаниламидные препараты (30 %-ный раствор сульфацил-натрия, 10 %-ный раствор сульфапиридазина). Обязательно назначают витамины А, С, группы В и никотиновую кислоту, применяют новокаин, дибазол, салицилаты, супрастин, димедрол, тавегил и др. Эффективны также аутогемотерапия, бета-глобулин (вводят внутримышечно и под конъюнктиву), герпетический полиантиген. Для предупреждения распространения процесса соскабливают эпителий и прижигают эфиром, спиртом или йодом, выполняют электрокоагуляцию, невротомию (трепаном или ножом), частичную послойную кератопластику, назначают лечение лучами Букки, а в последнее время и лазеркоагуляцию (Краснов М.М., 1977). Осуществляют комплекс воздействий, способствующих рассасыванию помутнений: электро– (фоно-) форез гидрохлорида этилморфина, хлорида кальция, лидазы, цистеина, амидопирина, йодида калия, лекозима, алоэ, стекловидного тела; кислородная терапия и др.

КЕРАТИТЫ ГРИБКОВЫЕ

Определение

Это кератит, вызываемый паразитическими грибками.

Этиология

Эти кератиты вызываются различными видами паразитических грибков. Диагностика их очень трудна, так как они напоминают вялотекущие хронические бактериальные кератоконъюнктивиты со скудным отделяемым. Причину болезни устанавливают лабораторно, как правило, или методом исключения (бактериальная или вирусная микрофлора, токсико-аллергический процесс), или путем обнаружения того или иного грибка (дымчатый аспергилл, актиномицеты).

Клиническая картина

Грибковые микозы протекают в большинстве случаев подостро, с небольшим корнеальным синдромом. В роговице выявляются чаще серовато-белесоватые нитевидные или рыхловато-суховатые петехиальные инфильтраты со сравнительно ровными и четкими контурами, но с перифокальной желтоватой зоной.

При изъязвлении инфильтратов обнаруживается крошкообразное, а иногда тягучее отделяемое. В процесс может вовлекаться сосудистая оболочка. Заболевание длительное, упорное. Остается помутнение роговицы, значительно снижается зрение.

Лечение

Специфическое лечение (если удается выделить возбудителя) имеет первостепенное значение. Применяют противогрибковые средства: нистатин в каплях (10 000—50 000 ЕД в 1 мл 4–8 раз в день), в виде мази (50 000 ЕД в 1 г) или вводят под конъюнктиву по 10 000—20 000 ЕД.

В тяжелых случаях нистатин назначают внутрь в дозах, соответствующих возрасту. Леворин эффективен главным образом при кандидозах, его применяют в каплях (10 000—25 000 ЕД/мл 4–8 раз в день). Амфотерицин В применяют местно в виде капель (2,5–5,0 мг/мл), приготовленных на 5 %-ном растворе глюкозы, 4–6 раз в день, или мази (0,5 %-ная мазь 3–4 раза в день), назначают также инстилляции 0,25 %-го раствора сульфата цинка с резорцином (0,1 г на 10 мл раствора), сульфаниламидные препараты. Производят механотерапию с последующими прижиганиями роговицы эфиром, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, криотерапию и др.

КЕРАТИТЫ ИНФЕКЦИОННО– (ТОКСИКО-) АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ

Этиология

Туберкулезно-аллергический (фликтенулезный, скрофулезный) кератит в недалеком прошлом возникал преимущественно у детей дошкольного возраста. Наиболее частой его причиной была туберкулезная интоксикация. В связи с обязательной профилактикой этой патологии, а также благодаря повышению санитарно-гигиенической культуры, улучшению жилищных условий и питания случаи туберкулезной интоксикации и заболевания туберкулезом в нашей стране стали встречаться значительно реже. Среди детского городского населения случаи туберкулезно-аллергического кератита стали спорадическими.

Клиническая картина

Туберкулезно-аллергический кератит является острым заболеванием с признаками острого воспаления роговицы. Специфическим субстратом данного кератита является так называемая фликтена. В ней нет возбудителя болезни; она состоит из эпителиоидных, лимфоидных и гигантских клеток и напоминает папулу, возникающую на коже в результате реакции Пирке. Пузырек под влиянием пролиферативных процессов преобразуется в узелок. Выявление фликтенулезного кератита (keratitis phlyctaenulosa) имеет большое значение для ранней диагностики туберкулеза. Процесс в глазу отличается разнообразием клинических форм, длительностью течения, частыми обострениями и рецидивами. Различают поверхностный фликтенулезный кератит, глубокий инфильтративный кератит (краевой инфильтрат, краевая язва), пучочковый (фасцикулярный) кератит, паннозный кератит и некротический кератит. У детей чаще наблюдаются фасцикулярные и поверхностные формы кератита. Судя по этим названиям, фликтены располагаются или вблизи от края роговицы, или в ее центральном участке, занимая поверхностные либо глубокие слои. Процесс обычно прогрессирует у ослабленных детей и ведет к тому, что фликтены, расположенные в любой части роговицы, изъязвляясь, захватывают строму вплоть до задней пограничной мембраны. При осмотре роговицы в боковом освещении или комбинированным методом фликтена представляется серовато-белым или розоватым помутнением с нечеткими границами, расположенным в поверхностных слоях, несколько возвышающимся над поверхностью роговицы. К ней, как правило, идут новообразованные поверхностные сосуды, которые прорастают в роговицу из конъюнктивы. Количество, величина и локализация фликтен могут быть различными. Единичная крупная фликтена на роговице указывает на солитарную форму процесса, а выявление в области лимба множественных мелких розовато-серых узелков, сливающихся между собой (в результате чего лимб выступает над поверхностью роговицы), свидетельствует о милиарном фликтенулезе. В ряде случаев одновременно может быть обнаружено удлиненное помутнение, начинающееся у лимба широким основанием и суживающееся к центру, состоящее из поверхностно расположенных множественных фликтен с подходящими к ним сосудами. Такая картина характерна для блуждающей, или странствующей, фликтены (keratitis fascicularis). Если помутнение имеет секторообразный диффузный характер вследствие слияния множества фликтен и пронизано большим количеством поверхностных сосудов, то в этом случае говорят о скрофулезном паннусе. При окрашивании роговицы флюоресцеином часто отмечается дефект ее эпителия. В процесс нередко вовлекается радужка, что проявляется изменением ее цвета, сужением зрачка и вялой его реакцией на свет. У 97%о детей с подобными изменениями роговицы диагноз подтверждается положительными кожными туберкулиновыми пробами. Целесообразно также ознакомиться с данными рентгенологических исследований, которые помогают выявить поражение бронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлов и пневмонию. В постановке диагноза имеет значение заключение фтизиатра. При рецидивирующих кератитах может развиться скрофулезный паннус, который отличается от трахоматозного тем, что распространяется от края роговицы с любого его участка, а не только сверху. Клинически скрофулезный паннус характеризуется врастанием в роговицу густой сети поверхностных сосудов, среди которых располагается множество мелких круглых инфильтратов, сливающихся между собой по мере развития процесса. Имеются диффузное помутнение и красноватый оттенок роговицы. Исходом паннуса являются стойкие и значительные помутнения роговицы. Степень васкуляризации часто указывает на длительность и тяжесть процесса, а в известной мере и на степень местной аллергической реакции и характер воспалительной реакции. В основном заболевают дети 2—3-летнего возраста, так как в этот период повышается инфицированность туберкулезом и имеется высокая сенсибилизация организма, отличающая младший детский возраст. Грудные дети заболевают редко из-за того, что их инфицированность туберкулезом невелика. Скрофулезные проявления возникают часто у детей двух крайних конституциональных типов:

– у гиперстеников отмечаются «скрофулезный» вид лица и шеи (вид «молодого поросенка»), гидрофильность тканей, склонность к диатезам, явления гипотиреоза;

– у астеников – астеническое телосложение, нежная кожа, заметный румянец, длинные ресницы, гипертиреоз.

Частота туберкулезно-аллергических заболеваний находится в известной зависимости от времени года. Наибольшее количество случаев приходится на весенние месяцы (май). Имеется и небольшой подъем заболеваемости осенью. Возможно, это связано с общим повышением тонуса эндокринной и вегетативной нервной системы весной и осенью. Не исключено, что преобладание инфракрасных лучей в весенней солнечной радиации тонизирует вегетативную нервную систему больного, тем самым сенсибилизируя его. Летнее солнце, богатое ультрафиолетовыми лучами, приводит к снижению аллергической настроенности организма. Однако известна и другая зависимость: ультрафиолетовые лучи раздражают глаза, способствуя подъему заболеваемости весенним конъюнктивитом. Кроме метеорологических факторов, имеют значение санитарно-гигиеническая обстановка и особенности пищи, бедной в зимнее время витаминами А, С и группы В. Длительность болезни – 1–2 месяца. Возможны обострения и рецидивы. Признаки туберкулезно-аллергического кератита нередко помогают ранней диагностике туберкулеза, особенно у детей. Значение их возрастает еще и потому, что у детей некоторые формы туберкулеза бедны клиническими проявлениями, часто протекают бессимптомно или смазываются клинической картиной гриппоподобных заболеваний. В крови у большинства больных отмечается эозинофильный лейкоцитоз, что считают проявлением аллергического состояния организма при первичном туберкулезе. При тяжелом течении заболевания резко выражена гипоальбуминурия, которая объясняется изменением трофических процессов и повышенной проницаемостью капилляров.

Лечение Первая врачебная помощь при указанных кератитах аналогична той, которую оказывают и при других кератитах. Обязательно назначают гипосенсибилизирующие препараты внутрь (пипольфен, супрастин, димедрол, диазолин и др.). Лечение туберкулезно-аллергических кератитов осуществляют в стационаре совместно с фтизиатром. Оно направлено в первую очередь на устранение вторичных аллергизирующих факторов (дегельминтизация, ограничение углеводов и соли, санация полости рта и др.). Одновременно показана активная противовоспалительная и гипосенсибилизирующая терапия. Общее лечение (изониазид, тубазид, фтивазид, стрептомицина сульфат, препараты кальция и др.) назначает фтизиатр. Местно применяют капли (форсированным методом) с антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, 2 %-ный раствор амидопирина, 1 %-ный раствор гидрохлорида хинина, капли с раствором комплекса витаминов, а также мидриатические средства и глюкокортикостероиды: 0,5–1 %-ная суспензия кортизона ацетата, 0,5–2,5 %-ная суспензия гидрокортизона, 1 %-ный раствор дексаметазона в каплях и под конъюнктиву. При затихании острых явлений назначают средства, способствующие рассасыванию. Лечение кератита в условиях глазного стационара продолжают около месяца. Необходимо строгое соблюдение диеты. Переболевшие подлежат диспансеризации.

КЕРАТИТЫ МАЛЯРИЙНЫЕ И БРУЦЕЛЛЕЗНЫЕ

Клиническая картина

Малярийные, бруцеллезные и некоторые другие бактериальные кератиты имеют в те же основные симптомы, которые сопутствуют любому воспалению роговицы. В нашей стране они встречаются сравнительно редко, преимущественно в эндемических очагах, в животноводстве.

Лечение

Первая врачебная помощь при этих кератитах состоит в назначении анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, кортикостероидов и нейротрофических, а также рассасывающих препаратов в виде ежечасных инстилляций до госпитализации. В стационаре проводят общее лечение совместно с инфекционистом. Прогноз чаще благоприятный, и зрение большей частью остается сравнительно высоким.

КЕРАТИТЫ ОБМЕННЫЕ

Среди воспалений роговицы обменного характера, которые в настоящее время встречаются у детей и взрослых, следует отметить кератиты, развивающиеся вследствие авитаминозов. Кератиты могут возникать при различных авитаминозах – А, В1, В2, В6, В12, PP, Е и др.

Кератиты, обусловленные авитаминозом А

Авитаминоз А вызывает многообразные изменения в коже, слизистых оболочках, а также различных структурах глаза. Он может возникнуть у детей и взрослых при тяжелых желудочно-кишечных заболеваниях, болезнях органов дыхания, неправильном питании, инфекционных заболеваниях, сепсисе и у недоношенных детей. Играют роль также авитаминозы при тиреотоксикозе, алкогольном циррозе печени, холецистите, сахарном диабете, хронической туберкулезной интоксикации и др.

Клиническая картина

Заболевание обоих глаз начинается постепенно в виде прексероза, а затем ксероза. Прексероз характеризуется исчезновением слоя слезы в области глазной щели. В связи с эти конъюнктива становится матовой, тусклой, иногда появляется пигментация в виде треугольника, обращенного основанием к лимбу. В роговице образуются поверхностные помутнения. Эпителиальный ксероз является как бы второй стадией авитаминоза А. В области белесоватого треугольника на конъюнктиве и в полулунных складках образуются ксеротические сухие бляшки в виде застывшего сала или пены – так называемые бляшки Искерского – Бито. Они не подвергаются некрозу, но эпителий постоянно слущивается. Чувствительность роговицы снижается, падает острота зрения. Процесс этот длительный, что, вероятно, обусловлено не только гипо– и авитаминозом А, но и недостатком никотиновой кислоты, тиамина и рибофлавина. Васкуляризация роговицы наступает очень редко, цилиарная инъекция не выражена. Кератомаляция возникает при глубоком авитаминозе А у грудных детей при искусственном вскармливании. Гораздо реже она встречается у взрослых. Кератомаляция проявляется двусторонним «молочным» помутнением роговицы. Помутнение, начавшись с поверхностных слоев, может в течение нескольких суток захватить большую часть глубоких слоев роговицы. Проникновение помутнений вглубь и вширь сопровождается распадом и отторжением эпителия, передней пограничной мембраны и стромы. Расплавление роговицы иногда захватывает все слои, вследствие чего наступает ее прободение с выпадением внутренних структур глаза. Чувствительность роговицы всегда полностью отсутствует, и процесс распада проходит без боли. В других случаях процесс прекращается, происходит рубцевание язвы и образуется мощное бельмо. Острота зрения падает до светоощущения. Интерстициальная форма кератомаляции, кроме явлений ксероза, провоцирует появление тропидной язвы роговицы. Заболевание завершается грубым рубцеванием с врастанием сосудов в роговицу.

Лечение Первая врачебная помощь и дальнейшее лечение всех стадий и проявлений авитаминоза А заключается в первую очередь в приеме витамина А. Лечебная разовая доза для детей составляет 5000—10 000 ME, суточная – до 20 000 ME, для взрослых соответственно 10 000—15 000 и 100 000 ME. Пища должна быть богата жирами и белками, так как только в их присутствии происходят быстрая утилизация и накопление витамина А в организме. Кроме того, необходимо включить в рацион овощи и фрукты, содержащие витамины А, С, никотиновую кислоту и витамины группы В (картофель, морковь, зеленый горошек, салат, малина, смородина и др.). Необходимо отметить, что чрезмерное потребление витамина А может привести к гипервитаминозу, который проявляется головной болью, рвотой, головокружением, шелушением кожи и выпадением волос.

Кератиты, обусловленные авитаминозом В

Авитаминоз В (гипо– и авитаминоз) сопровождается рядом тяжелых общих изменений в организме, пониженной деятельностью пищеварительного тракта, потерей ригидности мышц и полиневритами (болезнь бери-бери). Поражения роговицы обусловлены нарушением чувствительной и симпатической иннервации.

Клиническая картина

Заболевание глаз начинается с их раздражения, а затем и понижения зрения. В первые дни отмечаются центральные помутнения поверхностных и средних слоев роговицы. Инфильтраты имеют ряд разновидностей: дисковидные кератиты без распада или с незначительным распадом; дисковидные кератиты с большим распадом и слабой васкуляризацией роговицы; круговой абсцесс роговицы с прободением и выпадением оболочек; герпетиформные кератиты, напоминающие метагерпетические. Почти в половине случаев в процесс вовлекается сосудистая оболочка. Течение торпидное. Авитаминоз Вх чаще всего сопровождается воспалением зрительного нерва.

Лечение Первая врачебная помощь и последующее лечение авитаминоза состоят в назначении витамина Вх (тиамина бромид) внутривенно (1 %-ный раствор) или внутримышечно (6 %-ный раствор), а также в виде 0,5%ной мази в конъюнктивальный мешок. Лечение, как правило, приводит к полному выздоровлению, если оно начато в ранних стадиях гипо– и авитаминоза и проводится регулярно. Гипо– и авитаминоз В2 характеризуются васкуляризацией роговицы, дистрофией эпителия, интерстициальным и язвенным кератитами. Патологические процессы в роговице при этом протекают сравнительно медленно и доброкачественно. Течение может осложняться при хронической туберкулезной интоксикации и врожденном сифилисе, которые сами по себе вызывают гиповитаминоз В2. Первая врачебная помощь и дальнейшее лечение авитаминоза В2 заключаются в назначении рибофлавина по 5—20 мг в день внутрь и местно в виде 0,025 %-го раствора. Хороший эффект дают инъекции фосфорилированного рибофлавина под конъюнктиву. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение приводит к выздоровлению и восстановлению остроты зрения.

Кератиты, обусловленные авитаминозами РР, В6 и В12

Эти авитаминозы также могут сопровождаться поражениями роговицы. Они чаще характеризуются эпителиальным десквамационным кератитом и небольшой васкуляризацией роговицы. В тяжелых случаях возможны глубокие кератиты и язвы с исходом в рубцевание и снижение функций зрения.

Лечение Лечение пеллагры состоит в приеме никотиновой кислоты внутрь по 0,005—0,05 г, внутримышечном, под конъюнктиву и ретробульбарном введении 1–5 %-ного раствора витамина. При недостатке витамина В6 его принимают по 30—100 мг 1–5 %-ного раствора. Авитаминоз В12 устраняют подкожными и внутримышечными инъекциями витамина В12 по 20–30 мкг 2–3 раза в неделю.

Кератиты, обусловленные авитаминозом Е

Отсутствие токоферола (витамин Е) влияет на трофику глаза. Отмечается истончение роговицы и ее деформация в виде образования кератоконуса и выраженного неправильного астигматизма.

Лечение

Первая помощь и последующее лечение состоят в назначении витамина Е внутрь в масляных и спиртовых растворах по 3 мг на прием 1–2 раза в день, а также в закапывании комплекса витаминов ежечасно. Другие авитаминозы существенного влияния на роговицу не оказывают и могут быть лишь следствием возникновения вторичной инфекции или активации герпетических или туберкулезно-аллергических кератитов.

КЕРАТИТЫ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ

Определение

Это метастатический гематогенный занос туберкулезной инфекции в роговицу.

Этиология и формы

Кератиты туберкулезные имеют метастатическое происхождение. В роговицу процесс может перейти следующими путями: из ресничного тела через венозный синус склеры, из радужки при образовании передних спаек, из водянистой влаги передней камеры, из роговичных преципитатов, со слизистой оболочки или с кожи век. Различают три формы туберкулезного метастатического кератита: глубокий диффузный, глубокий ограниченный, склерозирующий.

Клиническая картина

Основные клинические признаки начинающегося туберкулезного кератита характеризуются перикорнеальной инъекцией сосудов глазного яблока, незначительной светобоязнью и слезотечением. Роговица выглядит диффузно или полиморфно мутной. В глубине этих помутнений видны отдельные серовато-желтые инфильтраты разных размеров. С области наружного и внутреннего лимба к этим инфильтратам в глубине тянутся сосуды. Вблизи инфильтратов сосуды дихотомически ветвятся и охватывают их. При этом создается впечатление, что инфильтраты находятся в корзиночках. Эти инфильтраты со стороны эндотелия и глубоких слоев могут распространяться на средние и поверхностные слои, сопровождаясь изъязвлением. Обычно инфильтраты не склонны к слиянию и проходят самостоятельный цикл развития. Биомикроскопически могут обнаруживаться преципитаты на заднем эпителии роговицы, а также воспалительные изменения радужки. Течение заболевания длительное, с ремиссиями. Помутнения роговицы склонны к частичному просветлению. Но у ослабленных детей они могут некротизироваться с образованием язв, после чего остаются грубые бельма. Зрение резко понижено.

Диагноз

Диагноз туберкулезно-метастатического кератита ставят на основе клинико-лабораторных данных и предшествующих заболеваний. Поражается, как правило, один глаз. Первая врачебная помощь при туберкулезных кератитах, как и при язвах роговицы, состоит в форсированных инстилляциях антибиотиков и сульфаниламидов с предварительным закапыванием растворов новокаина и димексида, а также (2–3 раза в день) мидриатических средств.

Лечение

Лечение в стационаре проводит офтальмолог совместно с фтизиатром; оно включает общее и местное применение специфических антибактериальных и гипосенсибилизирующих препаратов в сочетании с комплексом витаминов группы В. Кроме того, назначают соответствующую диету с высокой энергетической ценностью, ограничением углеводов и солей. Широко используют препараты кальция: 5—10 %-ный раствор хлорида кальция внутрь и внутривенно, 0,25 %-ный раствор внутримышечно и внутрь – глюконат кальция в дозах, соответствующих возрасту. Местно применяют 3—10 %-ный раствор парааминосалицилата натрия, 5 %-ный раствор салюзида под конъюнктиву по 0,3–0,5 мл через день, 0,5–1 %-ную суспензию кортизона (гидрокортизона, адрезона), стрептомицинхлоркальциевый комплекс в каплях (10 000—20 000 ЕД в 1 мл дистиллированной воды), 0,25 %-ный раствор скополамина и др. Наряду с этим рекомендуют инстилляции 2 %-ного раствора амидопирина, 20–30%ных растворов сульфацил-натрия. Рано присоединяют рассасывающую терапию (1–8%ные растворы гидрохлорида этилморфина в инстилляциях, каплях и электрофорезе, 3 %-ный раствор йодида калия, лидазу, лекозим, кислород и др.). Лечение занимает 2 месяца в условиях стационара. Вопрос о продолжении общего лечения после клинического излечения кератита решает фтизиатр. Переболевшие подлежат диспансеризации.

КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ (ЭФКК)

Определение

Это заболевание очень редко встречается у детей, но довольно часто в виде эпидемических вспышек бывает среди взрослых.

Клиническая картина

Заболевание нередко начинается с повышения температуры тела, увеличения и болезненности лимфатических узлов на соответствующей стороне, головной боли, бессонницы, повышенной утомляемости и недомогания; иногда возникает отит.

Начинается ЭФКК большей частью внезапно и остро. Отмечаются острое воспаление конъюнктивы, резкая гиперемия конъюнктивы век, переходных складок, глазного яблока, большое количество мелких серовато-розовых фолликулов и сосочков, скудное слизистое отделяемое, увеличение и болезненность предушных и подчелюстных лимфатических узлов могут спровоцировать аденовирусное заболевание. К этим признакам могут присоединяться через неделю, а иногда через 1–2 месяца точечные или монетовидные поверхностные субэпителиальные инфильтраты в роговице. Эпителий над ними чаще сохранен, не окрашивается. Заболевание продолжается от 2 до 7 недель и носит название эпидемического фолликулярного кератоконьюнктивита.

Лечение аденовирусных конъюнктивитов

Дети с аденовирусным конъюнктивитом должны проходить курс лечения в боксированных отделениях стационара. Их изолируют от детских коллективов на 20 дней; в целях предупреждения осложнений и борьбы с вторичной инфекцией назначают антибиотики тетрациклинового ряда в виде 1%ных мазей; в качестве вирусостатического средства используют инстилляции 0,05—0,1 %-ного раствора дезоксирибонуклеазы; в тяжелых случаях производят инъекции у-глобулина местно и внутримышечно; показано также местное и общее применение витаминов группы В, D, С и рассасывающих препаратов.

КИСТА ДЕРМОИДНАЯ

Определение

Это киста, содержащая волосы, волосяные фоликуля и сальные железы.

Диагностика

У внутренней или наружной спайки век у детей обнаруживают небольшое новообразование округлой формы. Оно бывает эластичной консистенции, иногда плотное, не спаяно с кожей, но часто соединено с надкостницей, при сжатии не уменьшается, безболезненно. Это дермоидная киста орбиты. Она возникает из отшнурованных частей эктодермы и располагается главным образом в области костных швов. Увеличивается в размерах медленно.

Лечение

Хирургическое удаление кисты вместе с капсулой.

КИСТЫ РАДУЖКИ

Определение

Это киста, развивающаяся в месте фистрафического расположения ее заднего пигментного листка.

Этиология и диагностика

В радужке определяются отдельные тонкостенные одиночные или множественные, различной формы и величины пузыри, которые разрастаются и могут вызывать вторичную глаукому. Если кисты имеют желтоватый оттенок, их называют жемчужными. Они могут возникать в радужной оболочке вследствие прорастания в нее эпителия роговицы после прободных ранений или оперативных вмешательств.

КИСТЫ ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА

Определение

Кисты цилиарного тела развиваются в результате расслоения двухслойного эпителиального покрова.

Диагностика

Определяются при циклоскопии и гониоскопии. На крайней периферии, у зубчатой линии, видны желто-серые пузыри, проминирующие в стекловидное тело.

Дифференциальная диагностика

Кисты цилиарного тела следует дифференцировать от отслойки сетчатки, для которой характерны наличие светло-серых или розовых пузырей, отек сетчатки, изменение хода и цвета сосудов. Кисты нередко вызывают вторичную глаукому.

Лечение

Лечение проводится, как правило, при возникновении вторичной глаукомы и заключается в диатермокоагуляции цилиарного тела, иногда в иссечении кисты. Кисты радужки лечат диатермоили фотокоагуляцией и иссечением.

КОНЪЮНКТИВИТ

Определение

Наиболее распространенной патологией конъюнктивы является ее воспаление – конъюнктивит. Обнаружение у больного таких признаков, как отечность и покраснение век и конъюнктивы, светобоязнь, слезо– или гноетечение, блефароспазм в сочетании со склеиванием век утром и после сна, боль в глазах часто помогают поставить диагноз конъюнктивита.

Конъюнктивит – воспаление слизистой оболочки, выстилающей заднюю поверхность век и глазное яблоко. В целях этиологической и дифференциальной диагностики конъюнктивитов необходимо всегда обращать внимание на интенсивность гиперемии, характер фолликулов или сосочков, кровоизлияний, пленок, а также на цвет, количество и консистенцию отделяемого, изменения в регионарных лимфатических узлах (увеличение и болезненность), наличие головной боли, высокой температуры, общего недомогания и др. Выраженное слезотечение со светобоязнью и блефароспазмом может указывать на вовлечение в процесс роговицы.

Для постановки диагноза важно выяснить, как началось заболевание, уточнить его продолжительность, проводившееся ранее лечение. Следует определить предшествующее данному заболеванию глаз общее состояние организма больного, контакты, наличие заболевания в смежных с глазом областях (паротит, ринит, стоматит и др.).

Рис. 17. Конъюнктивит

Общие положения

Нужно помнить о том, что ежегодное развитие конъюнктивитов в период цветения тополя и различных цветов, а также после употребления в пищу некоторых ягод, цитрусовых, ананасов и других плодов может указывать на аллергическую природу воспалительного процесса.

Только четкое усвоение симптомов, патогномоничных (т. е. свойственных) определенным видам конъюнктивитов, позволяет поставить правильный этиологический диагноз, а следовательно, и своевременно решить вопрос о месте, методе и продолжительности лечения, методах и средствах профилактики и т. д. Так, известно, что выраженный отек и гиперемия век бывает при аденовирусном конъюнктивите и гонобленнорее. Цианоз и уплотнение век наблюдаются в начальном периоде дифтерии конъюнктивы. «Заплаканный вид» ребенка первых 10 дней жизни чаще сопутствует слезоточивому пневмококковому конъюнктивиту. У детей младшего возраста при эпидемическом конъюнктивите Коха – Уикса (как правило) и при аденовирусном эпидемическом кератоконъюнктивите (в большинстве случаев) отмечается увеличение предушных и подчелюстных лимфатических узлов.

Обильное, водянистое, цвета «мясных помоев» или гнойное, желто-зеленого цвета, сливкообразной консистенции отделяемое, появляющееся через 2–3 дня после рождения, характерно для гонококкового процесса. Для конъюнктивита, вызванного палочкой Коха – Уикса и пневмококком, специфично гнойное отделяемое в области углов глазной щели и по краю век у корня ресниц. Скудное слизистое отделяемое бывает при аденовирусных и аллергических конъюнктивитах.

Всякий воспалительный процесс конъюнктивы прежде всего сопровождается расширением, извитостью и гиперемией сосудов всех ее отделов. Гиперемия конъюнктивы глазного яблока больше выражена у сводов и уменьшается к лимбу, имеет ярко-розовый цвет и перемещается со смещением конъюнктивы. Гиперемия конъюнктивы век затушевывает нормальный сосудистый рисунок и характерную исчерченность, обусловленную в норме просвечиванием протоков мейбомиевых желез.

Пленки на конъюнктиве могут быть разного цвета, толщины и размеров. Их образование обусловлено способностью некоторых возбудителей (аденовирусы, дифтерийная палочка, некоторые штаммы пневмококка) коагулировать тканевые белки. При пневмококковом и аденовирусном конъюнктивите пленка легко снимается с поверхности слизистой оболочки. Если после удаления пленки остается кровоточащая изъязвленная поверхность, это чаще указывает на дифтерийный процесс. Появление в слизистой оболочке фолликулов и сосочков указывает на вовлечение в процесс подконъюнктивальной аденоидной ткани; фолликулы обычно появляются на конъюнктиве хрящей у углов глазной щели, а также на переходных складках. Они могут быть мелкими и розовыми при аденовирусном кератоконъюнктивите, серовато-розовыми – при фарингоконъюнктивальной лихорадке. Для этих конъюнктивитов характерно развитие фолликулов на неизмененной слизистой оболочке. При трахоме фолликулы развиваются на инфильтрированной слизистой оболочке, имеют сероваторозовый цвет, располагаются беспорядочно.

Крупные бугристые сосочковые разрастания, расположенные на матово-синюшной конъюнктиве, чаще – верхнего века, напоминающие по своему виду булыжную мостовую, характерны для аллергического весеннего конъюнктивита.

Кровоизлияния могут быть мелкими и петехиальными при пневмококковом конъюнктивите, вызванном палочкой Коха – Уикса. При исследовании конъюнктивы методом комбинированного осмотра или в свете щелевой лампы обнаруживаются рубцовые изменения. Чаще они могут быть отмечены в виде радиарных полосок на конъюнктиве верхнего века или в виде линейного рубца, идущего параллельно sulcus subtarsalis. Наличие подобных изменений указывает, как правило, на перенесенную трахому. В тех случаях, когда наряду с подобными рубцами слизистая оболочка инфильтрирована и имеются фолликулы, есть все основания ставить диагноз трахомы второй или третьей стадии. Глубокие звездчатые рубцы остаются после дифтерии конъюнктивы.

Для подтверждения этиологии конъюнктивита, кроме анализа соответствующей клинической картины, проводят бактериологические исследования отделяемого с конъюнктивы с одновременным выявлением чувствительности возбудителя к антибиотикам и сульфаниламидам. Это позволяет провести этиотропное лечение. Наличие на конъюнктиве синюшно-красных, выступающих над ее поверхностью участков, увеличивающихся при плаче ребенка и наклоне головы, характерно для сосудистой опухоли – гемангиомы. Обнаруженное при простом осмотре небольшое круглое образование с четкими границами беловато-желтого цвета, расположенное чаще в нижнелатеральном квадранте, может быть дермоидом конъюнктивы. Иногда на конъюнктиве глазного яблока, чаще – на 3 или 9 часах у лимба, встречается плоское, несколько возвышающееся образование желтоватого цвета, в ряде случаев – с пигментными включениями. Это невусы, или «родимые пятна», слизистой оболочки.

Изменения конъюнктивы в зависимости от патогенности, вирулентности и специфичности возбудителя, длительности болезни и состояния макроорганизма могут заключаться не только в более или менее выраженной ее гиперемии почти во всех отделах и отечности. Изменения выражаются также в появлении кровоизлияний, мутности, инфильтрированное™, в разрастании фолликулов и сосочков, образовании пленок, очагов ишемии и последующего некроза, изъязвлений и рубцов, в повышенной влажности или сухости, обильном или скудном отделяемом.

Преобладание тех или иных симптомов обусловлено свойствами возбудителя, состоянием глаза и организма в целом. Поражения конъюнктивы могут вызывать воспалительные изменения и в роговице (кератиты), в результате чего наряду с конъюнктивальной возникает и так называемая цилиарная (перикорнеальная) инъекция. Следует отметить, что цилиарная инъекция может быть признаком воспаления и сосудистой оболочки глаза – увеита. В связи с тем, что возможны различные виды инъекции глаза, необходима их четкая дифференциальная диагностика.

1. Конъюнктивальная (поверхностная) инъекция характеризуется ярко-красной локальной или диффузной окраской, наличием поверхностно расположенной широкопетлистой сети сосудов, увеличением их калибра и нарастанием интенсивности гиперемии по направлению от края роговицы к периферии. Отдельные сосуды хорошо видны и легко смещаются вместе с конъюнктивой, расширяются или запустевают при надавливании на них одним из век или стеклянной палочкой. Этот вид инъекции возникает в ответ на любое раздражение или повреждение вспомогательного аппарата глаза (век, слезной железы, конъюнктивы). Закапывание в конъюнктивальный мешок 1–2 капель 0,1 %-ного раствора гидрохлорида адреналина через 2–3 мин приводит к резкому сужению сосудов и значительному уменьшению гиперемии конъюнктивы.

2. Цилиарная (перикорнеальная, глубокая) инъекция имеет вид синюшного ободка, расположенного в области склеры, прилегающей к краю роговицы. Эта глубокая гиперемия соответствует месту петлистой сосудистой сети. Своеобразие этой инъекции состоит в том, что при ней не видны отдельные сосуды. Интенсивность окраски и площадь кольца инъекции зависят как от тяжести процесса, так и от толщины склеры; поэтому у детей раннего возраста цилиарная инъекция более выражена. В отличие от конъюнктивальной, она не увеличивается, а уменьшается по направлению к периферии. Цилиарная инъекция может быть обусловлена воспалением, травмой глазного яблока (роговицы, сосудистой оболочки).

3. Сочетание конъюнктивальной инъекции с цилиарной носит название смешанной инъекции.

Этиология и классификация

По причине возникновения выделяют бактериальные конъюнктивиты (стафилококковый, стрептококковый, гонококковый, дифтерийный, пневмококковый); вирусные конъюнктивиты (герпетический, аденовирусный, эпидемический кератоконъюнктивит); хламидийные конъюнктивиты; аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты (лекарственный, поллинозный, туберкулезно-аллергический). По характеру течения конъюнктивиты делят на острые и хронические.

В целях правильной клинической диагностики и осуществления эффективного лечения конъюнктивитов созданы различные классификации этой патологии. Наиболее удобно пользоваться градацией конъюнктивитов по этиологии, клинико-морфологической картине и характеру течения (Ковалевский Е. И., Губарева Р. А., 1973).

I. Бактериальные конъюнктивиты: стафилококковый, пневмококковый, острый эпидемический (Коха-Уикса), ангулярный (вызываемый палочкой Моракса-Аксенфельда), стрептококковый, бленнорея, дифтерия глаз, хламидийный, вызываемый другими бактериями.

II. Аллергические (инфекционно-, токсико-аллергические) конъюнктивиты: фолликулярный, туберкулезно-аллергический, весенний.

III. Вирусные конъюнктивиты: аденофарингоконъюнктивальная лихорадка (АФКЛ), эпидемический фолликулярный кератоконъюнктивит (ЭФКК), герпетический (первичный, послепервичный), трахоматозный, коревой, оспенный, вызываемый другими вирусами.

Клинически принято выделять следующие формы конъюнктивитов: ложно-пленчатые, узелково-фолликулярные, геморрагические, катаральные, смешанные. Течение конъюнктивита может быть острым, подострым и хроническим. При этом диагноз формулируется так: конъюнктивит правого глаза острый, бактериальный (стафилококковый), смешанной формы.

Клиническая картина

Общие симптомы, характерные для всех конъюнктивитов, включают субъективные жалобы больного и объективные признаки. К субъективным симптомам относятся чувство жжения и зуда в глазу, ощущение засоренности, светобоязнь. Объективные симптомы представлены слезотечением, сужением глазной щели, покраснением и набуханием конъюнктивы век, из-за чего она теряет блеск и становится «бархатистой». Покраснение глазного яблока при конъюнктивитах наблюдается на периферии.

Острый инфекционный конъюнктивит – самый частый из всех бактериальных конъюнктивитов – вызывается стафилококками и стрептококками. В патологический процесс вовлекаются оба глаза, но чаще не одновременно, а последовательно. Кроме общих для всех конъюнктивитов симптомов, для этого вида характерно наличие гнойного отделяемого, склеивающего ресницы. Болезни могут предшествовать охлаждение или перегревание, купание в загрязненном водоеме или пребывание в запыленном помещении, а также острое респираторное заболевание.

Объективно ярко выражено покраснение конъюнктивы век и глаз.

Пневмококковый конъюнктивит чаще всего развивается у ослабленных лиц, стариков и детей. Для него характерны точечные кровоизлияния в конъюнктиву, отек век и образование белесовато-серых пленок.

Острый эпидемический конъюнктивит Коха – Уикса характеризуется очень высокой заразностью, передается через загрязненные руки, одежду и белье. Заболевание начинается внезапно с резкого отека век, покраснения конъюнктивы век и глазного яблока; кроме прочих общих симптомов, часто наблюдаются недомогание, повышение температуры тела, насморк и головные боли. Отделяемое сначала носит скудный характер, затем становится обильным и гнойным. Болезнь длится 5–6 дней, заболевших необходимо изолировать.

Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея) вызывается гонококком и клинически подразделяется на гонобленнорею новорожденных, детей и взрослых.

Новорожденные могут заразиться либо при прохождении через естественные родовые пути больной гонореей матери, либо через предметы ухода за малышом. Как правило, гонобленнорея развивается на 2—3-й день после рождения и проявляется выраженным отеком век, резким покраснением конъюнктивы с обильным кровянистым отделяемым (цвета «мясных помоев»), которое через 3–4 дня, когда отек век уже уменьшается, приобретает гнойный характер.

Осложнением гонобленнореи является изъязвление роговицы, что может привести к образованию бельма, а при прободении роговицы – к проникновению инфекции в глубокие отделы глазного яблока и слепоте. В настоящее время такие серьезные осложнения встречаются сравнительно редко.

Гонобленнорея взрослых протекает с выраженными общими симптомами: лихорадкой, поражением суставов и сердечно-сосудистой системы. У взрослых осложнения гонококкового конъюнктивита встречаются достаточно часто.

Дифтерийный конъюнктивит встречается редко – при несоблюдении режима противодифтерийной вакцинации и сопровождается выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, увеличением лимфатических узлов и их болезненностью. Местные отличительные признаки дифтерийного конъюнктивита – серые пленчатые налеты на конъюнктиве век и глазного яблока. Их удаление болезненно и сопровождается кровоточивостью. Через 1–1,5 недели отделяемое становится гнойным, пораженные участки конъюнктивы отторгаются и в течение 1,5–2 недель заживают рубцом. При этом возможно образование спаек между глазным яблоком и внутренней поверхностью век.

Возбудитель герпетического конъюнктивита – вирус простого герпеса. Чаще всего герпетический конъюнктивит бывает односторонним и отличается длительным течением. Выделяют три его формы – катаральную, фолликулярную и фолликулярно-язвенную. В первом случае воспаление выражено слабо, во втором – сопровождается появлением пузырьков на краях век и слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, а в третьем – приводит к образованию эрозий и язв.

Аденовирусный конъюнктивит вызывается аденовирусами и сопровождается лихорадкой и фарингитом. Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты развиваются при повышенной чувствительности организма к самым разнообразным веществам.

Лекарственный конъюнктивит возникает при длительном местном лечении антибиотиками, анестезирующими препаратами и является частным случаем аллергических конъюнктивитов.

Лечение

При остром инфекционном конъюнктивите назначают антимикробные препараты: 30 %-ный раствор сульфацилнатрия, растворы антибиотиков, раствор фурацилина в разведении 1: 5000, 2–4 %-ный раствор борной кислоты, 3 %-ный раствор колларгола. В первый день болезни капли закапывают в конъюнктивальный мешок через каждый час, в последующие 3–4 дня – 5–6 раз в день. При остром конъюнктивите нельзя накладывать на пораженный глаз стерильную повязку, чтобы не вызвать застой гнойного отделяемого.

Профилактика

Профилактика острого конъюнктивита заключается в соблюдении правил личной гигиены.

Лечение гонококковых конъюнктивитов включает использование сульфаниламидных препаратов и антибиотиков широкого спектра действия внутрь и внутримышечно, частые промывания глаз слабым раствором перманганата калия с закапыванием альбуцида. На ночь за веки закладывают мазь, содержащую антибиотики или сульфаниламиды. Лечение проводят до полного выздоровления, которое должно быть подтверждено бактериологически. Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный.

Профилактика гонобленнореи у новорожденных заключается в троекратном (на протяжении одного часа) закапывании в каждый глаз 30 %-ного раствора сульфацил-натрия. Эта процедура осуществляется сразу после рождения ребенка. Лечение дифтерийного конъюнктивита проводится в инфекционном отделении с использованием противодифтерийной сыворотки и антибиотиков или альбуцида и 1%ной тетрациклиновой мази, назначаемой местно.

Лечение вирусных конъюнктивитов включает в себя местное применение антивирусных препаратов (0,1–1,2 %-ный раствор оксолина, 0,25 %-ная оксолиновая мазь), специфической противовирусной иммунотерапии (у-глобулин) и общеукрепляющих средств (витамины).

Лечение аллергических и лекарственных конъюнктивитов требует немедленной отмены препаратов, вызвавших такую реакцию, и применения десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов внутрь, а также глюкокортикостероидов местно (глазные капли и мази).

КОНЪЮНКТИВИТ БЛЕННОРЕЙНЫЙ

Определение

Это конъюнктивит, возбудителем которого является гонококк и при котором из глаза выделяется слизистый желтый гной.

Этиология

Бленнорея (гонобленнорея) вызывается гонококком (Neisseria gonorrhoeae), инкубационный период длится от нескольких часов до 2–3 дней. Заражение почти всегда происходит в период прохождения плода через родовые пути, но бывают случаи и внутриутробного заражения. Развитие болезни в более поздние сроки (после 5 дней) указывает на занесение инфекции извне. Поражаются, как правило, оба глаза. Имеется определенная последовательность в развитии патологического процесса, которая характеризуется инфильтрацией, отеком, пиореей и папиллярной гипертрофией.

Клиническая картина

Отмечается резкий отек обоих глаз на 2—3-й день после рождения, при раскрытии глазной щели из конъюнктивальной полости почти фонтаном выбрасывается водянистая жидкость, конъюнктива утолщена и слегка кровоточит. Такая клиническая картина характерна для начального периода гонобленнореи. Если заболевание протекает больше недели, то наблюдаются резкая инфильтрация конъюнктивы и пиорея; отек и гиперемия век в этой стадии уменьшаются. Отделяемое гнойное, желтовато-зеленого цвета. Конъюнктива глазного яблока отечна и в виде вала окружает роговицу. В этот период возможны изменения со стороны роговицы вследствие нарушения ее питания из-за выраженной инфильтрации век и слизистой оболочки, а также в результате расплавляющего действия гноя на ее ткань. На 3-й или 4-й неделе болезни может выявляться папиллярная гипертрофия конъюнктивы. Глаза почти спокойны, отек век и конъюнктивы небольшой, вновь появляется жидкое зеленоватое отделяемое. На конъюнктиве образуются сосочки, она становится неровной, шероховатой.