Чтение онлайн

Громкий грубого тембра шум над аортой, особенно если он занимает большую часть систолы, прежде всего наводит на мысль о ревматическом стенозе аортального клапана (см. табл. 7–3). Однако очень часто у больных пожилого возраста он может быть связан с первичным кальцинозом клапанов аорты. Отложение извести в створки клапана сопровождается яркой аускультативной картиной, но в подавляющем большинстве случаев не вызывает серьезных нарушений гемодинамики, не сопровождается выраженной гипертрофией левого желудочка и развитием недостаточности кровообращения. Хотя систолический шум при первичном кальцинозе аортального клапана может быть достаточно громким, он, как правило, не сопровождается систолическим дрожанием, которое характерно для подавляющего большинства случаев ревматического стеноза. Кроме того, если в последнем случае шум обычно пансистолический, то при кальцинозе он, как правило, все же не доходит до II тона. И наконец, наиболее ярким дифференциально-диагностическим признаком при аускультации является характер II тона. При ревматическом стенозе он ослаблен и часто вообще не слышен из-за сливающегося с ним шума. При первичном кальцинозе II тон, наоборот, усилен и имеет характерный металлический тембр.

Систолический шум над аортой очень часто выслушивается у больных с недостаточностью аортального клапана. Происхождение его бывает двояким. Он может быть обусловлен сопутствующим стенозом клапана при его ревматическом поражении. Однако очень часто достаточно громкий систолический шум выслушивается при изолированной недостаточности клапана аорты. Его возникновение в этом случае объясняют завихрениями крови вокруг неровных изъеденных створок и (или) резким расширением дуги аорты, что также способствует возникновению турбулентности (см. выше). Ключом к дифференциальному диагнозу этих двух вариантов часто является систолическое дрожание. Оно сопровождает шум в подавляющем большинстве случаев аортального стеноза, но отсутствует, как правило, если систолический шум лишь сопутствует изолированной недостаточности аортального клапана. В пользу сопутствующего характера систолического шума свидетельствует и большое пульсовое давление, характерное для аортальной недостаточности. Необходимо также учитывать этиологию порока. Если ревматизм может вызвать и стеноз, и недостаточность клапанов аорты, то расширение корня аорты при сифилитическом мезоаортите, сенильной эктазии или атеросклерозе, ведущее к относительной аортальной недостаточности, в принципе не может привести к стенозированию.

Грубый систолический шум с дрожанием с максимумом у середины грудины всегда требует исключить дефект межжелудочковой перегородки. В отличие от шума при стенозе аорты он не слышен на сосудах шеи, но проводится поперек грудины. II тон обычно не изменен, и, как правило, при значительном сбросе крови имеются признаки гипертрофии правого желудочка. Часто, особенно у пожилых больных, выслушиваемые над аортой систолические шумы связаны со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий. В этом случае шум не просто проводится на шею и в подключичную ямку, но имеет там четкий punctum maximum. В редких случаях наибольшая громкость шума отмечается в межлопаточном пространстве, что характерно для коарктации аорты.

Короткие, занимающие меньше половины систолы и не сопровождающиеся дрожанием систолические шумы над аортой не имеют большого диагностического значения. Обычно они свидетельствуют лишь о некотором расширении и уплотнении дуги аорты вследствие атеросклероза или артериальной гипертонии.

Таблица 7–3. Основные причины грубого систолического шума над аортой и в точке Боткина

• Ревматический стеноз аортального клапана.

• Первичный кальциноз аортального клапана.

• Сопутствующий шум при аортальной недостаточности.

• Дефект межжелудочковой перегородки.

• Атеросклеротическое стенозирование сонных или подключичных артерий.

• Расширение и уплотнение аорты вследствие ее атеросклероза и (или) артериальной гипертензии.

Систолический шум с максимумом у верхушки сердца, пожалуй, наиболее сложен для интерпретации. Он является самым частым, но и наименее специфичным признаком митральной недостаточности. Если ориентироваться только на него, то неизбежна огромная гипердиагностика этого порока.

Наиболее специфичен для митральной недостаточности дующий пансистолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. В сочетании с увеличением размеров левого желудочка это позволяет достаточно точно диагностировать митральную регургитацию. В дальнейшем, однако, необходимо еще решить вопрос о ее происхождении. Дело в том, что при ревматизме изолированная митральная недостаточность встречается крайне редко. Она практически всегда комбинируется с другим ревматическим поражением клапанов сердца, чаще всего митральным стенозом.

Если у больного признаков других клапанных пороков сердца нет, то ревматический генез митральной недостаточности чрезвычайно сомнителен и нужно искать другие ее причины. В случае появления признаков изолированной митральной регургитации на фоне выраженной дилятации левого желудочка логично связать ее с относительной недостаточностью митрального клапана. Доказательством правильности этого предположения будет уменьшение шума по мере сокращения размеров полости желудочка вследствие успешной терапии недостаточности кровообращения. Наиболее часто относительная недостаточность митрального клапана наблюдается у пациентов, перенесших обширный инфаркт миокарда, а также у больных, страдающих застойной кардиомиопатией или аортальными пороками сердца.

В тех случаях, когда недостаточность митрального клапана диагностируется у пациентов с ишемической болезнью сердца, но при относительно небольших размерах левого желудочка, ее причиной чаще всего является дисфункция сосочковых мышц (см. главу 3).

Самой частой причиной изолированной недостаточности у молодых пациентов является первичный пролапс створок митрального клапана. Чаще всего он связан с избыточной длиной хорд, соединяющих сосочковые мышцы со створками клапана, что позволяет последним во время сокращения систолы желудочков пролабировать в полость предсердий. Патогномоничным для пролапса является поздний систолический шум, начинающийся спустя некоторый временной интервал после I тона. В типичных случаях шуму предшествует систолический щелчок (см. выше). Нередко у пациентов с пролапсом митрального клапана имеются и другие признаки врожденной неполноценности соединительной ткани (резко выраженное астеническое телосложение, плоская грудная клетка, длинные пальцы, повышенная гибкость суставов, гиперэластичность кожи, нарушения функции тромбоцитов и т. д.).

Наиболее трудны для интерпретации короткие шумы на верхушке, начинающиеся сразу после I тона, но не доходящие до II. Они могут быть признаком незначительной митральной регургитации различного генеза, но чаще не сочетаются с какой-либо органической патологией сердца. Как показывает практика, нередко трудностей можно избежать, если тщательно выяснить, не находится ли все-таки максимум шума, слышимый у верхушки, у левого края грудины. В этом случае мы, как правило, имеем дело с функциональным шумом выброса в легочную артерию (см. выше).

Необходимо иметь в виду, что если систолический шум, даже пансистолический, не сопровождается другими клиническими признаками митральной недостаточности, прежде всего увеличением размеров левых камер сердца, то для подтверждения диагноза митральной недостаточности всегда необходимо провести допплер-эхокардиографическое исследование сердца.

Изредка у верхушки выслушиваются систолические шумы грубого тембра, которые могут сопровождаться дрожанием. Связаны они могут быть с разрывом хорды митрального клапана и в этом случае сопровождаются очень характерным высокочастотным компонентом, так называемым хордальным писком. Кроме того, в редких случаях при аортальном стенозе, обычно при его врожденных подклапанных формах, максимум шума приходится на район верхушки.

Шумы с максимальной громкостью у мечевидного отростка связаны, как правило, с недостаточностью трехстворчатого клапана. Доказательством этого является сопровождающая шум пульсация шейных вен и печени (см. выше). Самой частой причиной регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие является дилятация полости правого желудочка с развитием относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Реже встречается ревматическая деструкция его створок, практически во всех случаях сочетающаяся с поражением других клапанов. Диагноз относительной недостаточности может быть поставлен в случаях, когда имеются физикальные признаки выраженной дилятации правого желудочка. По мере ее уменьшения в ходе лечения уменьшается и интенсивность шума.