Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Сложнее отличить щелчок открытия митрального клапана от III тона. Наиболее доказательным считается разное расстояние, отделяющее их от II тона. Щелчок открытия возникает в момент открытия митрального клапана, в то время как III тон слышен позже, когда кровь уже устремилась в желудочки. Однако точно оценить временные интервалы можно только с помощью фонокардиограммы. При аускультации же опорными дифференциально-диагностическими признаками являются тембр дополнительного тона и punctum maximum его слышимости. Щелчок открытия, как уже говорилось, лучше всего слышен между верхушкой сердца и грудиной, в то время как III тон обычно определяется только в районе верхушки. Кроме того, тон открытия более звонкий, в то время как III тон звучит глухо, как эхо II тона. Если сомнения остаются, то необходимо записать фонокардиограмму и измерить расстояние от дополнительного звука до II тона. Интервал менее 0,12 сек. является доказательством, что записан щелчок открытия и у пациента может быть заподозрен митральный стеноз.
Очень редко у мечевидного отростка выслушивается щелчок открытия трехстворчатого клапана, указывающий на такой редкий порок сердца, как стеноз трехстворчатого клапана. Уверенно отличить его от щелчка открытия митрального клапана сложно, даже используя фонокардиографию. Решающее слово в дифференциальном диагнозе обычно остается за эхокардиографическим исследованием.
При констриктивном перикардите может выслушиваться так называемый перикардиальный щелчок, называемый еще тоном кнута. Он возникает в ранней диастоле, когда быстро растягивающиеся в фазе быстрого наполнения желудочки внезапно ударяются об обызвествленный перикард. Достаточно громкий (может быть громче I тона) тон кнута нередко выслушивается на большой площади, но обычно лучше слышен в районе верхушки и мечевидного отростка. Характерный резкий и отрывистый тембр, похожий на щелчок кнута, с чем и связано название, позволяет достаточно уверенно отличать тон кнута от других дополнительных тонов.
Систолические дополнительные тоны
Так называемые тоны изгнания возникают при ударе струи крови о расширенную и уплотненную стенку аорты (аортальный тон изгнания) или легочной артерии (легочный тон изгнания).
Аортальный тон изгнания лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина. Наиболее частыми его причинами являются уплотнение аортальной стенки вследствие атеросклероза или развитие аневризмы грудной аорты с расширением ее восходящей части. Легочный тон изгнания, указывающий на уплотнение и дилятацию легочной артерии, встречается гораздо реже. Громче всего он, в отличие от аортального, слышен во II межреберье слева от грудины. Собственно диагностическая ценность тонов изгнания невелика. Они слишком неспецифичны, чтобы быть ключами к конкретным диагнозам. Однако нужно уметь отличать их от других аускультативных феноменов, прежде всего от расщепления I тона и IV тона. Расщепление I тона всегда лучше слышно у верхушки, в то время как тоны изгнания – у основания. Этим же, а также своим более звонким тембром они отличаются и от IV тона. Иногда тон изгнания сливается с I тоном и четко не дифференцируется. Заподозрить его наличие можно в том случае, если громкость I тона на основании сердца больше, чем у верхушки.
Систолический щелчок при пролапсе митрального клапана выслушивается лучше у верхушки сердца и, кроме того, в отличие от тонов изгнания, возникает не в начале, а ближе к концу систолы, четко отделяясь от I тона. После него, как правило, начинается поздний систолический шум, указывающий на наличие митральной регургитации. Такое сочетание является практически патогномоничным для пролапса створок митрального клапана и позволяет поставить диагноз уже при аускультации, хотя для его подтверждения больного обычно направляют на эхокардиографическое исследование.
Сердечные шумы
Шумы возникают, когда движение крови в полостях сердца или крупных сосудах приобретает вихревой, турбулентный характер. Согласно законам гидродинамики возникновение турбулентности определяется скоростью потока жидкости, ее вязкостью и диаметром трубы, по которой она течет. Турбулентность характерна для ситуаций, когда жидкости низкой вязкости текут с высокой скоростью через трубы большого диаметра. Последнее может вызвать удивление клиницистов, привыкших связывать возникновение сердечных шумов прежде всего с наличием сужения на пути движения крови. Однако никакого противоречия здесь нет. Узкий участок обусловливает резкое увеличение скорости кровотока (согласно закону Бернулли для поддержания непрерывности струи жидкости количество протекающей в единицу времени жидкости, несмотря на изменения сечения трубы, должно оставаться постоянным, т. е. там, где труба суживается, скорость потока должна неминуемо возрастать). Сама же турбулентность возникает, когда струя с большой скоростью вырывается из узкого места в достаточно широкое русло. Это подтверждают экспериментальные работы, показавшие, что шум возникает тотчас ниже препятствия, а также общеизвестный факт его проведения по ходу движения крови после препятствия. Исходя из сказанного, понятно, что при любом пороке сердца, все равно – стенозе или недостаточности клапана, или узком патологическом соустье между камерами (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки) движение крови через узкое отверстие породит турбулентность и, следовательно, шум.
Принципиально важно, что шумовые явления могут возникать и без органического порока сердца. Оказалось, что в норме скорость кровотока в корне аорты и особенно в устье легочной артерии достаточно велика, чтобы вызвать турбулентность, и с использованием специальной аппаратуры систолический шум может быть зарегистрирован у любого здорового человека. С помощью же фонендоскопа нормальные или, как их называют, функциональные систолические шумы можно услышать у пациентов с тонкой грудной стенкой, прежде всего детей и подростков, у левого края грудины. Вероятность появления шума еще больше при гиперкинетических состояниях: у невротиков, при тиреотоксикозе, беременности, физической нагрузке, а также при изменении положения крупных сосудов при некоторых деформациях грудной клетки (плоская, воронкообразная грудная клетка, отсутствие грудного кифоза). Способствует их возникновению и снижение вязкости крови, наблюдаемое прежде всего при анемии. Наконец, нужно учитывать, что нередко в область сердца проводятся сосудистые шумы – как функциональные, так и обусловленные атеросклерозом артерий. Таким образом, связывать наличие шума с органическим пороком сердца можно, только исключив его функциональную или сосудистую природу. Практика показывает, что нередко молодые люди получали клеймо «порочного больного», что зачастую приводит к ипохондрической фиксации и не дает жить полноценной жизнью, хотя функциональная природа шума очевидна. Но очевидна она будет, только если каждый раз врач тщательно оценит все особенности шума: его громкость, тембр, длительность, места максимальной слышимости и распространения, сопутствующие симптомы.
Для того чтобы разобраться во всем многообразии шумов, их прежде всего необходимо разделить на основные группы. Наиболее информативна и проста классификация шумов по их отношению к фазам сердечного цикла, позволяющая выделить систолические, диастолические и систолодиастолические шумы.
Систолические шумы – самая большая и пестрая группа сердечных шумов, к которым относится подавляющее большинство функциональных шумов. В клинической практике удобно выделить следующие основные типы систолических шумов:
• мягкие дующие шумы у левого края грудины;
• шумы грубого тембра, локализующиеся во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина;
• различной длительности шумы с максимумом у верхушки сердца;
• шумы с максимумом у мечевидного отростка.
Мягкие дующие шумы у левого края грудины (табл. 7–2), особенно если они короткие и занимают только часть систолы, в подавляющем большинстве случаев являются функциональными. Их возникновение связывают с увеличением скорости кровотока в выходном тракте правого желудочка. В этом участке и в норме имеются наилучшие условия для возникновения турбулентности, и поэтому ускорение кровотока в первую очередь приведет к возникновению шума именно здесь. Самыми частыми причинами повышения скорости движения крови и, следовательно, систолического шума вдоль левого края грудины являются тахикардия, лихорадка, физическая нагрузка, беременность, анемия. Показано, что его возникновению способствует плоская грудная клетка и отсутствие физиологического кифоза верхней части спины. Функциональные шумы у левого края грудины, как правило, выслушиваются у большинства подростков, чему способствует тонкая грудная стенка и относительно высокая скорость кровотока.
В целом можно сделать вывод, что в отсутствие других признаков органического заболевания сердца дующий систолический шум вдоль левого края грудины, особенно у молодых пациентов, в подавляющем большинстве случаев является функциональным. Однако необходимо иметь в виду следующее:
• если одновременно с подобным шумом выслушивается фиксированное расщепление II тона, то, скорее всего, у пациента имеется дефект межпредсердной перегородки;
• функциональный шум описанного типа может быть достаточно хорошо слышен и у верхушки сердца и быть причиной ошибочной диагностики недостаточности митрального клапана. Однако в последнем случае шум имеет у верхушки punctum maximum, а при функциональном шуме он, по крайней мере, имеет одинаковую громкость у верхушки и у края грудины. Кроме того, при митральной недостаточности шум часто пансистолический, и, что самое главное, имеются признаки органического поражения сердца (увеличение границ сердечной тупости, усиленный верхушечный толчок и т. д.);
• наличие одновременно с шумом усиленного верхушечного толчка при нормальных размерах сердца наводит на мысль о гипертрофической кардиомиопатии;
• пансистолический шум слева от грудины в сочетании с резким ослаблением II тона указывает на стеноз клапанов легочной артерии;
• и наконец, необходимо учитывать, что шумы у края грудины могут иметь проводной характер, проводясь из крупных сосудов. Известно, что у 30–40% подростков над подключичной артерией выслушиваются короткие функциональные шумы, которые могут быть слышны и над основанием сердца. Для того чтобы не пропустить проводной характер шума, необходимо во всех случаях, когда слышен шум у верхнего края грудины, приложить фонендоскоп к подключичной ямке и найти его punctum maximum.
Таблица 7–2. Основные причины мягких дующих шумов у левого края грудины
• Функциональный шум вследствие ускоренного кровотока в устье легочной артерии.
• Дефект межпредсердной перегородки.
• Проведение к грудине шума при недостаточности митрального клапана.
• Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.
• Стеноз легочной артерии.
• Проведение к грудине функционального сосудистого шума.