Чтение онлайн

В некоторых случаях шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана лучше слышен у верхушки сердца. Наблюдается это чаще всего у больных с тяжелым стенозом митрального клапана, когда резко гипертрофированный правый желудочек оттесняет левый назад и проекция трехстворчатого клапана оказывается не у мечевидного отростка, а в районе верхушки. Отличить такой вариант трехстворчатой недостаточности от митральной регургитации можно, если обратить внимание на пульсирующие шейные вены и печень.

Истинные систолические шумы нужно отличать от шума трения перикарда, который может выслушиваться в любой точке сердечной тупости.

В классическом варианте шум трения перикарда носит систоло-диастолический характер, что сразу облегчает его распознавание, так как причины систоло-диастолических шумов немногочисленны. Однако нередко он слышен только в систолу. Ключами к правильному диагнозу являются характерный тембр шума и другие признаки, подробно разбираемые ниже (см. систоло-диастолические шумы).

Диастолические шумы обычно вызывают гораздо меньше диагностических трудностей при трактовке. Их наличие всегда указывает на органическое поражение сердечных клапанов.

Чаще всего встречается низкий грубый рокочущий диастолический шум у верхушки или между верхушкой и мечевидным отростком, патогномоничный для стеноза митрального клапана. Шум лучше всего выслушивается в положении больного лежа с поворотом примерно на 15° на левый бок. Длительность его может быть различной в зависимости от выраженности стеноза. Дело в том, что кровь в желудочки поступает во время диастолы неравномерно. Скорость кровотока велика в начале диастолы, когда желудочки пусты и градиент давления высок. По мере опорожнения предсердий и наполнения желудочков скорость кровотока падает, но в конце диастолы вновь резко возрастает вследствие сокращения предсердий. В наиболее выраженных случаях митрального стеноза предсердие сильно растянуто кровью, высокий градиент давления сохраняется всю диастолу и шум становится практически пандиастолическим, начинаясь сразу после открытия митрального клапана (через 0,04–0,12 сек. после II тона) и сливаясь с хлопающим I тоном. Характерно пресистолическое усиление шума.

В менее тяжелых случаях шум ослабевает к середине диастолы, затем усиливается к I тону и может сложиться впечатление о двух шумах. При умеренном стенозе нередко выслушивается только пресистолический шум. Показано, что длительность шума лучше коррелирует с выраженностью стеноза, чем его громкость. Важно иметь в виду, что при мерцательной аритмии пресистолическое усиление шума может отсутствовать (нет систолы предсердий).

Наиболее характерной чертой диастолического шума при митральном стенозе является его низкий, рокочущий тембр. Диастолические шумы другого происхождения (при недостаточности аортального и легочного клапанов, шум Флинта), даже если они хорошо слышны в районе верхушки, обладают значительно более мягким тембром (см. ниже).

Грубый диастолический шум может выслушиваться и при стенозе трехстворчатого клапана, но при этом максимум слышимости определяется не у верхушки, а около мечевидного отростка. Изолированный стеноз трехстворчатого клапана – очень редкое явление. Как правило, он сочетается с митральным стенозом. В этом случае выявляется два эпицентра шума – у верхушки и у мечевидного отростка. В пользу трикуспидального происхождения шума говорит также его усиление на вдохе и в положении на правом боку.

Очень редкой причиной грубого диастолического шума у верхушки является миксома предсердия. Выдаваясь в атриовентрикулярное кольцо, она создает препятствие току крови в диастолу, что и вызывает шум, аналогичный шуму при ревматическом стенозе. Отличиями являются:

– отсутствие других аускультативных признаков клапанного стеноза, прежде всего щелчка открытия митрального клапана;

– шум может резко меняться и даже полностью исчезать при повороте туловища.

Таким образом, низкочастотный диастолический шум у верхушки – почти патогномоничный признак митрального стеноза. Но насколько справедливо обратное утверждение, что отсутствие такого шума исключает митральный стеноз? Всем известны сложности выявления шума митрального стеноза при тахисистолической форме мерцательной аритмии, когда, с одной стороны, резко укорочена диастола, а с другой – исчезает его пресистолическое усиление. Однако в большинстве случаев тщательная аускультация, со специальной концентрацией внимания на диастоле, обязательное проведение ее в положении пациента на левом боку с задержкой дыхания позволяет все-таки услышать шум.

Гораздо коварнее ситуация, когда течение митрального стеноза осложняется высокой гипертензией малого круга. В этом случае развивается резкая гипертрофия и дилятация правого желудочка, который оттесняет левый желудочек вместе с митральным клапаном влево и назад, вплоть до того, что сам верхушечный толчок может быть образован правым желудочком. При этом у верхушки аускультативные признаки митрального стеноза, как правило, не слышны, а выслушивается систолический шум, обусловленный возникающей при такой резкой дилятации правого желудочка относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. Этот дующий систолический шум у верхушки может стать причиной ошибочной диагностики ревматической митральной недостаточности как причины имеющихся у больного признаков недостаточности кровообращения (одышки, цианоза, увеличения печени и т. д.). Однако сразу следует учесть, что изолированная митральная недостаточность, особенно настолько выраженная, чтобы вызвать недостаточность кровообращения, практически не встречается. Поэтому такое заключение сразу вызывает сомнение. Кроме того, если производить, как и должно, последовательный полный осмотр больного, то неминуемо обратит на себя внимание пульсация шейных вен и печени. А это сразу дает возможность объяснить систолический шум недостаточностью трехстворчатого клапана, что подтверждает его усиление на вдохе (симптом Риверо–Корвало). Поскольку этот порок также не бывает изолированным и чаще всего обусловлен относительной недостаточностью клапана, то становится ясным, что, скорее всего, мы имеем дело с резкой дилятацией правого желудочка и надо искать ее причины, а так как митральный стеноз – одна из наиболее частых, то его признаки уже ищут прицельно. Иногда это несложно. Исходя из того, что левый желудочек может быть оттеснен влево и назад, следует просто передвигать фонендоскоп влево и на уровне средней подмышечной линии можно услышать типичную аускультативную картину митрального стеноза. Однако при очень резком развороте левого желудочка назад обнаружить диастолический шум так не удается. В этом случае правильный диагноз может быть заподозрен по клинической картине в целом (выраженная одышка в сочетании с недостаточностью трехстворчатого клапана), а подтвердить его можно эхокардиографическим исследованием.

Диастолические шумы при недостаточности клапанов аорты или легочной артерии отличаются от шума при митральном стенозе прежде всего тембром. Они мягкие, нежные, дующие. Кроме того, они начинаются сразу после II тона без всякой паузы и носят убывающий характер. Наконец, местом наилучшей слышимости является соответственно II межреберье слева или справа от грудины и, при аортальной недостаточности, точка Боткина. Проводиться эти шумы могут вдоль края грудины к верхушке. Трудности возникают скорее из-за того, что шумы эти тихие и нужно искать их очень тщательно, желательно в положении больного сидя с наклоном туловища вперед и с руками, сложенными на затылке.

Наличие дующего диастолического шума во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина патогномонично для аортальной недостаточности, но в дальнейшем требуется еще установить ее этиологию. Как известно, несостоятельность клапана аорты может быть обусловлена их ревматическим поражением (чаще всего), сифилитической аневризмой восходящей аорты и ее сенильной эктазией, а также разрушением аортального клапана при бактериальном эндокардите и расслаивающейся аневризме аорты. Ревматическая этиология не вызывает сомнений, когда одновременно имеются признаки митрального или аортального стеноза. Характерно начало заболевания в молодом возрасте и указания на перенесенный в прошлом острый суставной ревматизм.

На сифилитическую природу аортальной недостаточности указывает отсутствие других клапанных поражений сердца, признаки сифилитического поражения ЦНС, анамнез, лабораторные данные. Дифференциально-диагностическое значение имеет и локализация шума. При ревматическом пороке он выслушивается лучше всего в точке Боткина, по ходу струи регургитации, а при сифилисе – во II–III межреберье справа, там, где вызвавшая несмыкание створок клапана сифилитическая аневризма прилегает к грудной стенке.

Взаимосвязь с бактериальным эндокардитом можно предполагать, когда дующий диастолический шум над аортой возникает на фоне лихорадки, анемии, высокой СОЭ. Другие симптомы эндокардита (пятна Либмана, узелки Ослера, изменения в анализе мочи), естественно, подтверждают диагноз. Доказательством поражения клапанов септическим эндокардитом являются выявляемые при эхокардиографии вегетации на клапане.

При расслаивающей аневризме диастолический шум возникает обычно на фоне резкого болевого синдрома, описанного выше, и нередко является ключом к диагнозу.

Сенильная эктазия аорты обусловлена происходящими с возрастом атрофическими изменениями эластических волокон, образующих каркас стенки аорты. Это ведет к ее расширению, в том числе в районе клапанного кольца, в результате чего возникает относительная недостаточность аортального клапана. Сенильная эктазия является наиболее частой причиной аортальной недостаточности в пожилом возрасте. О ее возможности нужно думать всякий раз, когда изолированная аортальная недостаточность впервые выявлена у больного старше 60 лет и нет признаков, указывающих на бактериальный эндокардит, расслаивающую аневризму аорты или сифилис.