Чтение онлайн

Сходными причинами – дефектом соединительнотканного каркаса – объясняется и возможность аортальной недостаточности при синдроме Марфана. Однако в этом случае она возникает в молодом возрасте и у лиц с выраженными другими признаками этого синдрома (высокие худые люди с плоской грудной клеткой, длинными «паучьими пальцами», чрезмерно гибкими суставами, нередкими нарушениями тромбоцитарного гемостаза).

Если дующий диастолический шум выслушивается сразу после II тона преимущественно во II межреберье слева от грудины и не слышен справа от нее, то он обычно указывает на недостаточность клапанов легочной артерии. Последняя очень редко обусловлена ревматическим поражением и чаще всего является относительной, обусловленной растяжением легочной артерии при гипертензии малого круга. Возникающий при этом шум получил название шума Грехема–Стилла. Как правило, он сопровождается выраженным акцентом и расщеплением II тона над легочной артерией. Шум Грехема–Стилла выслушивается при тяжелом течении митрального стеноза.

У больных с выраженной аортальной недостаточностью на верхушке может выслушиваться тихий короткий пресистолический шум, так называемый шум Флинта. При этом на вскрытии поражения митрального клапана не находят. Объясняют этот шум обычно смещением створки митрального клапана струей регургитации крови из аорты, что создает как бы функциональный стеноз атриовентрикулярного отверстия. Выслушать шум Флинта обычно непросто из-за малой интенсивности. Кроме того, судя по данным литературы, он чаще встречается при сифилитической аортальной недостаточности, нечастом в наше время заболевании.

Нужно отличать шум Флинта от шума при органическом поражении митрального клапана. Тембр его приглушенный, негромкий, в отличие от низкого, рокочущего шума при митральном стенозе (отсутствуют другие признаки митрального стеноза, прежде всего «ритм перепела»). От шумов при аортальной недостаточности и недостаточности клапанов легочной артерии шум Флинта отличается тем, что носит пресистолический характер, а те всегда начинаются сразу после II тона и убывают к I.

Систоло-диастолические шумы начинаются в систолу и продолжаются во время диастолы (тембр шума, естественно, не меняется, иначе это просто два разных шума). Возникают они чаще всего вне сердца – обычно в крупных сосудах. Наиболее известная причина систоло-диастолического шума – незаращение артериального протока, соединяющего аорту с легочной артерией. Так как давление в аорте выше давления в легочной артерии и в систолу, и в диастолу, то сброс крови, а следовательно, и шум будет наблюдаться в обе фазы сердечного цикла. Шум при этом громкий, «машинный», начинается сразу после I тона, нарастает ко II и затем постепенно убывает в диастоле. Лучше всего он слышен во II–III межреберье слева от грудины.

Однако, услышав у пациента над основанием сердца систоло-диастолический шум, не надо торопиться ставить грозный диагноз незаращения артериального протока. Самой частой причиной систоло-диастолического шума у молодых людей является невинный венозный шум – так называемый шум волчка – выслушиваемый у 90–95% детей в возрасте 5–15 лет и у 50–75% подростков. Нередко выслушивается он и у взрослых, в основном при различных гиперкинетических состояниях (невроз, беременность, тиреотоксикоз). Связан «шум волчка» с током крови вниз из яремной вены в нижнюю полую вену и проводится к основанию сердца как слева, так и справа от грудины. Он может достигать большой громкости, быть грубым по тембру и даже сопровождаться дрожанием. Шум хорошо слышен над основанием сердца, что и позволяет спутать его с шумом при незаращении боталова протока. Однако:

• хотя шум и слышен у основания сердца, максимум громкости находится над грудинным концом ключицы;

• шум легко исчезает при сдавливании яремной вены выше точки максимальной интенсивности шума;

• характерно диастолическое усиление шума (в то время как шум при незаращении аортального протока в диастолу ослабевает);

• шум усиливается при повороте головы в противоположную сторону, но уменьшается в положении лежа.

Эти признаки специфичны и позволяют легко отличить невинный «шум волчка» от органического систоло-диастолического шума при незаращении артериального протока. Надо только помнить о такой возможности и, услышав систоло-диастолический шум, поставить фонендоскоп над грудинно-ключичным сочленением.

Еще одной важной причиной длительных шумов в области сердца является шум трения перикарда. Он может выслушиваться над любым местом прекардиальной области в зависимости от локализации и распространенности воспаления листков перикарда. Наиболее характерными его чертами являются:

• своеобразный тембр, больше напоминающий скрип или имеющий скребущий оттенок, в отличие от более музыкальных внутрисосудистых шумов;

• ощущение поверхностности шума, «близости к уху»;

• очень специфична плохая проводимость шума (он «умирает там же, где рождается»). В определенной точке шум четкий, сильный, а при смещении фонендоскопа всего на 1–2 см полностью исчезает. Внутрисердечные шумы не имеют таких четких границ слышимости;

• быстрая динамика шума – в течение нескольких часов аускультативная картина может сильно измениться.

Внутрисердечные шумы, как правило, более стабильны. Классический шум трения перикарда носит систоло-диастолический характер, что также облегчает его диагностику, так как количество систоло-диастолических шумов невелико. Гораздо сложнее в тех случаях, когда шум трения перикарда выслушивается только в систолу, так как систолических шумов великое множество. Однако, опираясь на особенности тембра и отсутствие проводимости его, как правило, удается распознать. В сомнительных случаях помогает динамическая аускультация – быстро меняющаяся картина говорит в пользу перикардиального происхождения шума, так же как и соответствующий болевой синдром (см. выше).

Таблица 7–4. Шумы, позволяющие диагностировать серьезные сердечно-сосудистые заболевания

Характер шума – Наиболее вероятная причина

Рокочущий диастолический шум у верхушки сердца. – Митральный стеноз.

Дующий мягкий диастолический шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина. – Недостаточность аортальных клапанов.

Такой же шум, только над легочной артерией с акцентом II тона над ней. – Недостаточность клапанов легочной артерии.

Грубый длительный систолический шум над аортой и в точке Боткина, проводящийся на сосуды шеи, сопровождающийся дрожанием и ослаблением II тона. – Ревматический аортальный стеноз.

Аналогичный по тембру систолический шум, сопровождающийся дрожанием, с максимумом у левого края грудины, но проводящийся не на сосуды шеи, а в поперечном направлении. – Дефект межжелудочковой перегородки.

Дующий пансистолический шум у верхушки сердца, проводящийся в подмышечную область. – Митральная недостаточность.

Поздний систолический шум, отделенный от II тона на верхушке, которому предшествует систолический щелчок. – Пролапс митрального клапана.

Систоло-диастолический шум с максимумом над аортой. – Незаращение артериального протока.

Систоло-диастолический или систолический скребущий шум без проведения. – Шум трения перикарда.

Подводя итоги всему сказанному о диагностическом значении сердечных шумов, мы можем выделить группу шумов, наличие которых с большой долей вероятности указывает на тот или иной органический порок сердца. Их характеристика и наиболее вероятные причины перечислены в таблице 7–4. С другой стороны, можно выделить признаки, позволяющие с достаточным основанием исключить связь выслушиваемого шума с органическими заболеваниями сердца. К таким признакам относится максимальная громкость шума не над сердцем, а над сосудами (обычно шейными и подключичными). Почти всегда функциональными являются дующие систолические шумы вдоль левого края грудины, не сопровождающиеся стойким расщеплением II тона. В пользу функционального происхождения шума свидетельствует также молодой возраст пациента, плоская или воронкообразная форма грудной клетки, беременность, анемия, тиреотоксикоз и, самое главное, отсутствие других признаков органических сердечно-сосудистых заболеваний.

И наконец, необходимо иметь в виду, что наиболее часто встречаются шумы, такие как короткий негромкий систолический шум на верхушке и короткий грубый, но не сопровождающийся дрожанием систолический шум над аортой, сами по себе практически никакой диагностической ценности не имеют и не могут служить ключами к распознаванию ни органических, ни функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Аускультация сердца позволяет не только выявить перечисленные изменения тонов и шумов сердца, но и во многих отношениях лучше, чем пальпация артериального пульса, позволяет еще до снятия ЭКГ сориентироваться в нарушениях ритма сердца.