Чтение онлайн

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции не только расстройство ритма день/ночь, но также и благотвор¬ ное воздействие светотерапии. С помощью функциональной томографии пациентов, страдающих депрессией, можно было наблюдать изменения активности миндалевидного тела, а также височной и префронтальной коры больших полушарий. Изменение активности миндалевидного тела может быть причиной состояния страха. Сниженная активность этих об¬ ластей мозга, по всей вероятности, отчасти объясняется по¬ вышенным уровнем кортизола. На основании сказанного можно заключи ть, что в воз¬ никновении депрессии участвует целая сеть систем мозга вместе с различными химическими трансмиттерами. У раз¬ ных людей на первый план могут выходить различные си¬ стемы как причины депрессии. Но у всех в ходе этой болезни стрессовая ось играет главную роль. Методы лечения Существует множество методов лечения депрессии, вроде бы не имеющих между собой ничего общего, но все они в конеч¬ ном счете нормализуют активность стрессовой оси. SSRI (селективный ингибитор обратного захвата серото¬ нина) широко применяют при депрессии. В Нидерландах около 900 000 человек принимают антидепрессанты. Три чет¬ верти случаев охватывают тех, кто действительно находится в затруднительном положении, но вовсе не в состоянии тяже¬ лой депрессии, и эти средства им по-настоящему не помога¬ ют. SSRI вообще не очень эффективное средство. Подейству¬ ет оно лишь через несколько недель, тогда как на протяжении этого времени реально существует опасность самоубийства. Проблема вовсе не маловажная. В Нидерландах происходит примерно 1 500 самоубийств в год и вдесятеро больше по¬ пыток самоубийства. Эффект плацебо от приема SSRI оцени¬ вается в 50%. Но и более сильный эффект плацебо вовсе не 176

VI.з. Депрессия необычен при депрессии. Надежде на воздействие плацебо при депрессии сопутствует увеличение активности префрон¬ тальной коры (см. XVII.4), что притормаживает гипоталамус и таким образом нормализует активность стрессовой оси. Эффект транскраниальной магнитной стимуляции можно объяснить стимуляцией сдерживающего влияния, которое кора оказывает на стрессовую ось. Таков, по всей видимости, также механизм когнитивной терапии и успешного лечения депрессии через Интернет. Почему электрошок столь эффек¬ тивен при тяжелой депрессии, остается неясным. Возможно, механизм воздействия в этом случае следуют просто-напросто сравнить с тем, что делают, когда зависает компьютер: его от¬ ключают от сети, снова включают, и он работает. Недостаток электрошоковой терапии состоит в том, что могут произой¬ ти нарушения памяти. Литий, преимущественно средство против биполярной депрессии, влияет на биологические часы и тем самым сдер¬ живает стрессовую ось. Свет улучшает настроение во время депрессии прежде всего потому, что воздействует на биологические часы, а когда биологические часы активизируются, клетки кортикотропин- высвобождающего гормона (КВГ) стрессовой оси притормажи¬ ваются. В северных штатах США депрессия встречается чаще, чем в солнечных южных штатах. Телесная активность также стимулирует биологические часы. Поэтому от прогулок и выгуливания собаки двойная польза: свет и движение. Стра¬ дающим деменцией мы могли бы улучшить настроение, если бы увеличили освещение их жизненного пространства (см. XIX.3). Антидепрессивные лампы действуют как солнечный свет, но они менее эффективны. Даже в облачный день мы получаем на улице больше света, чем дает антидепрессивная лампа. К тому же стимуляция с помощью подобных источ¬ ников света иногда выходит из-под контроля и может при¬ вести к мании или к психозу. Поэтому светотерапию нужно проводить под наблюдением врача. У пожилых людей опас- 177

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции ность депрессии может увеличиться при нехватке витамина Д. Витамин Д образуется в коже под воздействием солнечно¬ го света. Вот почему городские жители в большей степени подвержены нехватке витамина Д, чем те, кто живет в сель¬ ской местности. Так проявляется второй защитный эффект солнечного света. Слом ритма день/ночь (например, провес¬ ти ночь без сна) также может способствовать улучшению настроения, что, увы, продлится недолго. При всех этих терапевтических возможностях мы всё же должны иметь в виду, что депрессия по своей сути вызвана расстройством на раннем этапе развития и что причина ее — нарушение в развитии мозга — этими видами лечения устра¬ нена быть не может. Рецидивы депрессии случаются поэтому достаточно часто. VI.4 Синдром Прадера-Вилли Я социальный работник в одном из учреждений в за¬ падной Айове. Мне довелось встретиться с человеком, которому поставили диагноз «синдром Прадера-Вил¬ ли». Ему 42 года, и на протяжении последних несколь¬ ких лет мы видели, что он слабеет и телом, и духом. Поэтому я хотел бы спросить Вас, не знаете ли Вы вра- ча-терапевта или психиатра поблизости от Омахи в Небраске, с которым мы могли бы связаться и кото¬ рый мог бы оказать ему помощь. Наш пациент чело¬ век очень приятный в общении, и нам очень грустно видеть, как он борется со своим душевным недугом. Заранее благодарю за Ваши сгарания. У богатого японского бизнесмена, директора фирмы запасных частей для автомобилей, была жена, биолог по профессии, и две симпатичные дочери. Поскольку в Японии невозмож¬ на

VI.4- Синдром Прадера-Вилли но, чтобы девушка унаследовала от отца пост руководители фирмы, супруги решили подумать о третьем ребенке. Во вре¬ мя беременности женщина почти не ощущала жизненных проявлений младенца, роды случились тремя неделями рань¬ ше срока и проходили гораздо дольше и тяжелее, чем в двух предыдущих случаях. Но это был мальчик! Ребенок был до того слаб, что не мог сосать, и его пришлось вскармливать через зонд. Через полтора года ребенок стал есть, но как! Он никак не мог насытиться, с криками требовал еще и еще и быстро полнел. На четвертом году жизни ему был поставлен диагноз: синдром Прадера-Вилли. Родителям объяснили, что ребенок будет отставать в развитии и что всю жизнь нужно будет бороться, чтобы он не стал чрезмерно толстым и не приобрел сахарную болезнь, со всеми связанными с этим опасностями. Мать снабдила электронными замками все шкафы, где помещалось что-либо съедобное, проводила це¬ лый день в упорном стремлении учить сына, прививать ему навыки, занимать его — лишь бы отвлечь его от постоянных мыслей о еде. Поэтому для больного синдромом Прадера-Вил¬ ли ребенок выглядел на удивление неплохо. Но несмотря на все старания, мать не могла помешать тому, что мальчик время от времени испытывал приступы ярости. Она вступи¬ ла в японское Объединение синдрома Прадера-Вилли и по¬ сетила вместе с сыном устраиваемый раз в два года Между¬ народный конгресс, на котором исследователи встречаются с родителями, чтобы поучиться друг у друга. Родители часто берут с собою детей с синдромом Прадера-Вилли, и в само¬ лете тогда можно видеть всех этих невероятно толстых Miche- lin-человечков обоего пола из Европы, Японии, Индии и из Северной Африки, выпирающих из своих кресел, с маленьки¬ ми ручками и ножками и типичными миндалевидными глаза¬ ми. Чтобы найти место, где проходит конгресс, нужно просто идти вслед за ними. Здесь мать нашего японского мальчика узнала о новой терапии гормоном роста, которая у детей с 179

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции синдромом Прадера-Вилли нормализует обмен веществ, так что даже самые полные дети могут вернуть себе нормальную фигуру и положить конец беспрерывному голоду. К счастью, женщина могла позволить себе это новое, очень дорогое лече¬ ние, не оплачиваемое японской медицинской страховкой. Синдром Прадера-Вилли в США известен как НЗО-синд- ром (hypomentia, hypotonia, hypogonadism + obesitas [слабо¬ умие, пониженный мышечный тонус, недоразвитие половых желёз + тучность]). Эти симптомы вызваны прежде всего на¬ рушенными функциями гипоталамуса. Трудные роды могут рассматриваться как первый симптом нарушения работы детского гипоталамуса, потому что он играет активную роль в выборе момента начала родов и в ускорении процесса ро¬ дов (см. II.1, 2). У многих больных с синдромом Прадера-Вилли в 15-й хромосоме, унаследованной от отца, небольшая частичка от¬ сутствует; у остальных больных эта частичка не функциони¬ рует. Противолежащая часть хромосомы, унаследованная от матери, на ранней стадии развития была химически пода¬ влена и поэтому не может компенсировать отсутствующую или недействующую часть унаследованной от отца хромо¬ сомы. Феномен, позволяющий установить по хромосоме, что было унаследовано от отца, а что от матери, получил наиме¬ нование импринтинг. В синдроме Прадера-Вилли мы откры¬ ли, что nucleus paraventricularis (паравентрикулярное ядро) в гипоталамусе, центре автономного и гормонального управ¬ ления, на треть меньше, чем обычно, и содержит лишь по¬ ловину обычно имеющихся там окситоциновых нейронов. Окситоциновые нейроны, передающие свои трансмиттеры в мозг, это «нейроны насыщения». Выключение этих нейро¬ нов у подопытных животных приводит к увеличению аппети¬ та и к ожирению. Так что уменьшенное число окситоциновых нейронов при синдроме Прадера-Вилли является, вероятно, 180

VI.4- Синдром Прадера-Вилли причиной отсутствия ощущения сытости, независимо от по¬ глощаемой пищи. Мы всё еще продолжаем поиски связи между Прадера-Вилли-генами в хромосоме 15 и расстройст¬ вом функций гипоталамуса. Через сеть Прадера-Вилли-родителей и -исследователей мы получили вопрос от матери, работающей сестрой в боль¬ нице в Новой Зеландии. У своего 39-летнего сына она заме¬ тила симптомы, которые наблюдала при старческом слабо¬ умии. Может ли при синдроме Прадера-Вилли существовать опасность преждевременного старения и возникновения болезни Альцгеймера? Это был совершенно новый вопрос, потому что до сих пор при синдроме Прадера-Вилли прежде¬ временного старения не наблюдали. При исследовании моз¬ га немногих пациентов, которые были старше 40 лет, мы действительно находили изменения, типичные для болезни Альцгеймера (см. XIX.1). С тех пор мы продолжали через эту же сеть получать со всего мира сообщения о ранней демен¬ ции больных с синдромом Прадера-Вилли (см. эпиграф). Не¬ которые думают, что слабоумие начинается уже к 30 годам, другие сообщают о резком ухудшении к 40-летнему возрасту. Систематические исследования этого явления уже начались. Относится ли раннее начало болезни Альцгеймера к симпто¬ мам синдрома Прадера-Вилли — или к этому приводит чрез¬ мерное ожирение? Ибо ожирение, в конце концов, сопрово¬ ждают симптомы, известные как факторы риска для болезни Альцгеймера: сахарный диабет, сосудистые заболевания, ги¬ пертония и высокий уровень холестерина. В последнем слу¬ чае нам предстоит ожидать взрыва раннего старения мозга и болезни Альцгеймера из-за непомерного ожирения, кото¬ рое охватило весь мир. 181

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции VI.5 Ожирение Не то, что входит в уста, оскверняет человека, но то, что выходит из уст, оскверняет человека. Мф 15, И Вес нашего тела регулируется гипоталамусом в очень узких границах. И всё же все мы становимся в среднем на один грамм в день тяжелее. Кажется, мелочь. Но полнота, корпу¬ лентность, ожирение, тучность очень быстро стали пробле¬ мой здравоохранения во всем мире: на земном шаре насчи¬ тывается 300 миллионов тучных людей и 1 миллиард людей с избыточным весом. Это резко увеличивает опасность диа¬ бета, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии, некото¬ рых форм рака и слабоумия. В странах Запада 60% взрослого населения страдают избыточным весом и 30% ожирением. За игрой футбольной команды клуба Аякс с трибун стадиона в Амстердаме следила 21 000 слишком упитанных зрителей. Особенно волнует в последнее время резкое увеличение веса у детей. В США 30% детей страдают избыточным весом и ожи¬ рением. Уже который год я с изумлением отмечаю гигантские размеры джинсов, которые всё чаще проплывают мимо меня на улицах США. Но сейчас такое можно встретить повсюду. Даже в Китае, Японии и Мексике. Еду мы воспринимаем как удовольствие, и в этом было громадное эволюционное преимущество. Миллионы лет мы эволюционировали, живя в скудных саваннах, где каждую калорию нужно было выследить и не дать ей исчезнуть. Из-за долговременной скудости пищи у нас не развились защитные механизмы против переедания. Изобилие пищи выпадало лишь на короткое время, и им нужно было воспользоваться, чтобы запастись жировыми резервами на неизбежный за¬ тем период нехватки пищи. Наша управляемая гипоталаму¬ сом вегетативная нервная система накапливает жир в облас¬ 182

VI.5- Ожирение ти бедер, груди и, особенно у суринамских женщин, в ягоди¬ цах; у мужчин же растет живот. Ожирение наступает из-за постоянного переедания, уменьшения физических нагрузок и малоподвижности. Кроме того, мы потребляем больше углеводов и жиров и меньше белков, чем раньше. Однако столь большое число людей с избыточным весом не объяс¬ няется исключительно нашей неспособностью бороться с перееданием. Предрасположение, безусловно, также играет роль. Ожирение включает в себя важный генетический ком¬ понент. Исследования близнецов, приемных детей и семей показывают, что 80% вариаций веса тела приходятся на долю генетических факторов. Некоторые люди достигают столь чрезмерного веса, что сердце не поспевает за его увеличением, и они рано умира¬ ют. Некоторые оказываются настолько тучными, что при необходимости в стационарном лечении их невозможно транспортировать по лестнице обычным путем, и с помощью технических средств их извлекают через окно. Ряд генетиче¬ ских факторов чрезмерного ожирения, регулирующих в ги¬ поталамусе аппетит и обмен веществ, в настоящее время уже известен. Генетической формой ожирения является синдром Прадера-Вилли (см. VI.4). Эти больные бывают настолько тучными, что из-за жирового фартука, свисающего на поло¬ вые органы, уже не видно, мужчина это или женщина. Обыч¬ но гипоталамус регистрирует количество жира, сохраняемого телом, измеряя количество вырабатываемого жировой тка¬ нью гормона лептина. Вследствие мутаций в генах лептина или в его рецепторе гипоталамус фиксирует недостаточность жировой ткани и побуждает к постоянному поглощению пшци, что приводит к смертельному ожирению. Описаны также мутации, ведущие к тому, что мозг больше не образу¬ ет шшфа-меланоцитстимулирующий гормон (a-MSH) или не принимает его посланий. Это вещество обеспечивает пиг¬ ментацию волос и сдерживает аппетит; мутации в этой си¬ 183

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции стеме приводят к тому, что дети становятся невероятно тол¬ стыми и у них рыжие волосы. Кроме того, у этих детей не наступает половая зрелость. Сниженная чувствительность к a-MSH обнаружена у 4-6% чрезмерно тучных людей. Причи¬ ной ожирения может стать также мутация в рецепторе гор¬ монов коры надпочечников. Гормональные расстройства, например недостаточность гормонов щитовидной железы, гормонов роста или половых гормонов, так же как избыток кортизола, гормона коры надпочечников, также могут вести к ожирению. Некоторые лекарства, вроде лекарств от шизофрении, могут оказывать такое чрезвычайно неприятное побочное действие, как значительное прибавление веса. Мальчик, по¬ лучавший такое лекарство, за короткое время увеличил свой вес до 70 килограммов и после этого вообще не захотел при¬ нимать никаких медикаментов. Психические нарушения — депрессия, расстройства при¬ ема пищи, такие как булимия, и синдром, при котором ис¬ ключительно по ночам возникают приступы неукротимого аппетита, — также могут вести к ожирению. Изредка невро¬ логические процессы в гипоталамусе становятся причиной прибавления в весе. Когда я был ординатором в отделении педиатрии, мне доверили 8-летнюю девочку, невероятно пол¬ ную и при этом уверявшую, что ест она очень мало. Между тем она постоянно ела и всё время чем-то лакомилась. Причи¬ ной была опухоль, которая росла в гипоталамусе, из-за чего у девочки никогда не возникало ощущения сытости, и она думала, что ест мало. Дети, для которых первая половина пребывания в матке пришлась на Голодную зиму (1944-1945 гг.), были склонны к ожирению. Гипоталамус плода регистрирует недостаточность питания и так устанавливает системы в гипоталамусе, чтобы сохранялась каждая калория, попадающая в организм. И если потом вы живете среди изобилия пищи, вы рискуете очень сильно поправиться. Такая же проблема существует всё еще 184

VI.5- Ожирение у детей, рождающихся с малым весом, либо из-за того, что плацента матери не вполне справлялась с работой, либо из- за того, что мать курила во время беременности. Но и полно¬ та самой матери во время беременности, высокий уровень холестерина и перекармливание новорождённого могут зна¬ чительно повысить для ребенка опасность ожирения, когда он уже будет взрослым. Социальные, культурные факторы и влияние окружаю¬ щей среды со всей очевидностью играют роль в распростране¬ нии такого явления, как избыточный вес. Реклама всяческих лакомств, повсеместная доступность пищи быстрого приго¬ товления (fastfood) и привычка поесть как реакция на жиз¬ ненные проблемы заставляют волей-неволей нагуливать жи¬ рок. Более низкий социально-экономический статус также создает опасность приобретения избыточного веса. Теперь мы уже знаем, что промышленные вещества, распространяю¬ щиеся в окружающей среде, так называемые обесогены, даже в малой концентрации способны вызывать ожирение. К ним относятся эстрогены и вещества, нарушающие нормальную работу половых гормонов в период полового созревания (фак¬ торы эндокринных расстройств, например при производст¬ ве пластмасс), а также токсичные оловоорганические вещест¬ ва в пластмассах и краске. Хотя обжорство в ходе эволюции выступало как преиму¬ щество и полнотелость во времена Рубенса считалась краси¬ вой, толстые люди в наше время подвергаются дискримина¬ ции. Существует предвзятое мнение, что толстяки ленивы и глупы, у них отсутствует самодисциплина и они безынициа¬ тивны. Очень толстые люди вызывают даже физическое от¬ вращение. Опасности ожирения для здоровья неоспоримы. Есть более чем достаточно причин, чтобы похудеть. Однако наиболее эффективного рецепта от увеличения веса: помень¬ ше есть и побольше двигаться — очень трудно придержи¬ ваться. Выработка новой привычки в еде с помощью обрат¬ ной связи в виде мандометра — тарелки, взвешивающей всё, 185

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции что вы едите, — как показали недавние исследования, ка¬ жется эффективной. Объявленный чудодейственным средст¬ вом римонабант (каннабис-антагонист) должен был проти¬ востоять привычке к курению и препятствовать ожирению. К сожалению, он вызывал падение не только веса, но и наст¬ роения. Препарат повышает опасность депрессии и возник¬ новения навязчивых мыслей о самоубийстве. Поэтому заяв¬ ка на регистрацию римонабанта Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в США пока что была от¬ вергнута. Европейское агентство лекарственных средств по¬ требовало от производителя Занофи, чтобы все врачи полу¬ чили письмо, из которого было бы совершенно ясно, что они не должны прописывать этот препарат пациентам с депрес¬ сией или с риском депрессии. Проводились исследования с электродами, имплантируемыми в гипоталамус, но до сих пор это было неэффективно и как побочное действие стиму¬ лировало воспоминания о событиях далекого прошлого (см. ХН.З). Но и сами имплантируемые электроды также имели побочное действие. Электроды, которые вживляли в nucleus subthalamicus (субталамическое ядро) пациентам с болезнью Паркинсона для лечения моторных расстройств, часто при¬ водили к увеличению веса. Собственно говоря, вообще уже чудо, если в нашем обще¬ стве изобилия вы сумеете сохранить фигуру. VI.6 Кластерная головная боль Словно раскаленную иглу воткнули мне в глаз. Исследования с помощью функциональной томографии очень важны для изучения мозга, однако клиническое значение 186