Чтение онлайн

V.4. Болезни мозга и сексуальность вие (ангедония). При депрессии также снижается уровень тестостерона, притом что пониженный уровень тестостеро¬ на опять-таки неблагоприятно влияет на настроение. К тому же антидепрессанты уменьшают либидо и препятствуют ор¬ газму. В противоположность этому, в маниакальном состоя¬ нии биполярного расстройства сексуальное поведение ста¬ новится более интенсивным. Почти у всех больных, из-за кровотечения, травмы или инфекции страдающих расстройством гипоталамуса или гипофиза, возникают проблемы с сексуальностью, объяс¬ няющиеся отчасти нарушениями вегетативной нервной си¬ стемы, отчасти гормональными факторами. При диабете могут быть затронуты нервные клетки и, как следствие, рас¬ строены сексуальные функции. Диабет является наиболее частой причиной нарушений эрекции у мужчин и болезнен¬ ности половых сношений у женщин. Хронические заболевания и медикаменты (например, против высокого кровяного давления, депрессии, шизофре¬ нии и эпилепсии) также могут быть причиной ослабления сексуальности. Поперечный паралич Больной поперечным параличом, жена которого забереме¬ нела, услыхал окольным путем о сочувственной реакции вроде того, что, мол, какую подлость она ему учинила: забе¬ ременела от кого-то — мало того, что у него и так не жизнь, а кошмар. На первый взгляд и вправду никак нельзя ожидать, чтобы женщина могла забеременеть от человека с таким не¬ дугом. При полном поперечном параличе с нечувствитель¬ ностью кожи ниже пупка управляемая мозгом эрекция дейст¬ вительно исчезает. К этой так называемой психогенной эрекции приводит возбуждение, вызванное видом, ощущением, за¬ 153

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность пахом сексуального партнера. Однако эрекция, вызванная стимуляцией пениса (рефлекторная эрекция), при поперечном параличе возможна, потому что рефлекс проходит через ниж¬ нюю, неповрежденную часть спинного мозга. Психогенная эрекция исходит из головного мозга, и эро¬ тическое раздражение от половых органов поднимается че¬ рез спинной мозг. Если представить, насколько напряженно происходит движение нейротрансмиттеров через спинной мозг туда и обратно во время сексуальной активности, а мы знаем, что это необходимо для эякуляции, то нельзя не изумляться, что до 38% мужчин с поперечным параличом в состоянии испытывать оргазм. Есть три поразительных объ¬ яснения этих неожиданных данных. Первое: у некоторых больных поперечным параличом кожа непосредственно у того места, которое они уже больше не чувствуют, настолько чувствительна, что может превратиться в новую эрогенную зону, и ее стимуляция партнером может приводить к оргаз¬ му. Это могут быть плечи, грудь, рот или уши. Второе: аме¬ риканский исследователь Барри Комисарук при помощи функциональной томографии мозга показал, что женщины с поперечным параличом, кожа которых утратила чувстви¬ тельность ниже пупка или даже начиная с более высокого уровня, могут испытывать оргазм, так как раздражение из вагины через блуждающий нерв (nervus vagus, рис. 14) вдоль разрушенного спинного мозга может передаваться в голов¬ ной мозг и активировать многие его области. Третье объяс¬ нение появилось в результате обследования мужчин с высо¬ ким уровнем поражения поперечным параличом, таким, как у американского киноактера Кристофера Рива, прославив¬ шегося в роли Супермена и парализованного ниже плеч после падения с лошади. Половина мужчин с полным поперечным параличом, при котором парализованы и руки, и ноги, всё же может испытывать оргазм, и некоторые даже с эякуля¬ цией, притом что чувствительность в области гениталий у 154

V.4. Болезни мозга и сексуальность раздражения для психогенной эрекции спиннои мозг поперечный паралич— новый центр эякуляции рефлекторная эрекция, !' контракции при оргазме "1, блуждающий нерв Рис. 16. Психогенная эрекция исходит из головного мозга, и эротиче¬ ские раздражения от половых органов поднимаются по спинному мозгу до головного мозга. Хотя при половом общении множество импульсов в обоих направлениях идет через спинной мозг, люди с полным попереч¬ ным параличом, кожа которых ниже пупка утратила чувствительность, также могут испытывать оргазм. У людей с поперечным параличом эротические раздражения от половых органов, минуя поврежденный спинной мозг, приходят в головной мозг через блуждающий нерв (пег- vus vagus). В нижней части спинного мозга находятся нервные клетки, которые в состоянии функционировать как новый центр эякуляции. 155

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность них совершенно утрачена. В нижней части спинного мозга находятся нервные клетки, которые у них берут на себя функ¬ ции центра эякуляции. Обеспокоенные друзья беременной жены больного поперечным параличом, с их сочувственны¬ ми комментариями, не принимали в расчет изобретатель¬ ности нервной системы, когда дело касается продолжения рода. Эпилепсия Больные эпилепсией очень часто страдают сексуальными рас¬ стройствами. Это происходит и из-за лекарственных средств, принимаемых для лечения этой болезни, и из-за того, что эпи¬ лептическая мозговая активность воздействует на функции гипоталамуса. Противоэпилептические лекарства могут сни¬ жать уровень тестостерона и повышать уровень эстрогена. Гиппокамп и миндалевидное тело, находящиеся в височной доле, регулируют множество процессов в гипоталамусе. При височной эпилепсии изменяется активность этих структур мозга, что приводит к разрегулированию гипоталамуса и расстройству сексуальных функций. У мужчин это выража¬ ется прежде всего в утрате либидо, импотенции и бесплодии, низком уровне тестостерона и морфологических изменени¬ ях спермы. У женщин могут быть расстройства менструально¬ го цикла, мужская волосатость (гирсутизм) и бесплодие. Оргазм осознается нами в коре больших полушарий. Не¬ которые люди с эпилептическим очагом в коре головного мозга могут, непосредственно перед началом припадка, из-за электрической стимуляции клеток мозга в этом месте, испыты¬ вать чувство оргазма. Больная с опухолью в коре головного мозга испытывала ощущения в гениталиях, как при половом акте. Женщина с эпилептическим очагом в коре больших полушарий даже отказывалась от приема лекарств и от опе¬ 156

V-4- Болезни мозга и сексуальность рации, ибо ни за что не хотела отказываться от ощущения оргазма, предшествовавшего эпилептическому припадку. У больных лобной эпилепсией наблюдаются различные сексуально окрашенные автоматические движения: ритмич¬ ные тазовые или мастурбационные. Височная эпилепсия может сопровождаться сексуальными ощущениями, иногда даже оргазмом и эякуляцией. Непроизвольные сексуальные движения также встречаются при височной эпилепсии. Но для нее часто характерна пониженная сексуальность между припадками. Хирургическое удаление полюса височной доли может нормализовать сексуальные функции, но иногда по¬ следствием этого бывает гиперсексуальность и синдром Клю- вера-Бьюси. Эти противоположные эффекты требуют более глубокого изучения точной локализации критической облас¬ ти, границ оперативного вмешательства и, возможно, изме¬ нившихся компонентов сексуального поведения. Если представить себе глубочайшую взаимосвязь между структурами мозга, сексуальностью и болезнями, то не мо¬ жет не удивлять, что в истории болезни едва касаются, а то и вообще не уделяют никакого внимания вопросам сексуаль¬ ного поведения конкретного пациента. Чаще всего видишь там отметку б. о. (без отклонений) и понимаешь, что, скорее всего, его вообще об этом не спрашивали. Без опроса было бы более правильной расшифровкой этого сокращения. Мы запро¬ граммированы так, что всё касающееся секса рассматриваем исключительно как наше личное дело, и чувство смущения, очевидно, не исчезает от присутствия того, кто облачен в белый халат.

VI. Гипоталамус: выживание, гормоны и эмоции Здесь, в этом глубоко запрятанном месте величиной с ноготь большого пальца, берет начало источник нашего примитивного существования — вегетативно¬ го, эмоционального, репродуктивного, — источник, вокруг которого человек более или менее успешно соорудил кору сдерживаний. Харви Кушинг, 1932 VI.i Выработка гормонов гипоталамусом и потоки мочи У меня действительно начался семейный несахар¬ ный нейрогипофизарный диабет. Тест с сухоедением был ужасающий. За восемь часов я потеряла четыре килограмма и мне приходилось всё время мочиться. ...И у моего сына на этой неделе обнаружили неса¬ харный диабет. Между тем он пользуется назальным спреем Минрин, помогает прекрасно. Раньше, если больной выделял слишком много мочи, врачу приходилось обмакивать свой палец в мочу и пробовать на вкус. Если моча сладкая, значит, это сахарная болезнь (diabetes mellitus). Если моча лишена сладкого вкуса, говорят о diabetes insipidus (безвкусном диабете), и тогда проблема заключает¬ ся в почках или в мозге. За день через почки проходит и очи¬ щается большое количество крови. В ходе процесса очистки почки извлекают из отфильтрованной крови примерно 15 лит¬ ров жидкости. Почки делают это с помощью гормона мозга, который увеличивает обратное всасывание воды и поэтому 158

VI.i. Выработка гормонов гипоталамусом и потоки мочи называется антидиуретическим гормоном (АДГ). Гормон изве¬ стен также под названием вазопрессин, потому что он повы¬ шает давление крови. Это маленький белок, который произ¬ водится клетками мозга, находящимися в гипоталамусе. Они транспортируют гормон в заднюю долю гипофиза, откуда он попадает в кровоток. Идею, что клетки мозга могут производить гормоны, впервые выдвинули в 1940-е гг. Эрнст и Берта Шаррер. Они увидели в микроскоп зернышки (гранулы) в больших мозго¬ вых клетках гипоталамуса и предположили, что это упакован¬ ные гормоны, поступающие в кровоток. Эта революционная концепция вызвала чересчур эмоциональную реакцию их коллег. Они отвергали ее «с яростью, а то и со злобой», как Берта всё еще с раздражением писала мне, будучи уже в пре¬ клонном возрасте. Гранулы, по мнению противников этой идеи, могли объясняться только процессом болезни, демонст¬ рировать изменения после смерти или же возникнуть в ре¬ зультате окрашивания. Но поскольку супруги Шаррер могли указать на подобные нервные клетки, которые так же точно повсюду в животном мире — от червя до человека — достав¬ ляли гранулы в кровоток, противники их вынуждены были умолкнуть. Это открытие явило не артефакт, не обманчивый результат исследования, но универсально встречающийся тип нервных клеток, управляющий бесчисленными процес¬ сами в организме посредством гормонов. Из наблюдений супругов Шаррер возникла научная дисциплина нейроэндо¬ кринология. Предположение Эрнста и Берты Шаррер, что гормонопро¬ дуцирующие нервные клетки имеют отношение к водному балансу, было пророческим. Функция АДГ сразу же проясня¬ ется, если в ДНК этого гормона имеется наследственный де¬ фект. В этом случае человек выделяет 15 литров мочи в сутки. В Амстердаме нам известна такая странная семья уже в пяти поколениях. В1968 году, будучи ординатором в больнице Binnen- 159

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции gasthuis в отделении профессора Борста, я впервые познако¬ мился с ними. Жизнь этой семьи в громадной степени опре¬ делялась необходимостью постоянно ходить по малой нужде и поэтому беспрерывно пить, чтобы оставаться в живых. Одна больная рассказывала, что ее мать, также страдавшая несахар¬ ным диабетом, раньше и знать не хотела о том, что ее детям, спавшим с ней в одной комнате, нужно много писать и мно¬ го пить. Детям было строжайше запрещено вставать ночью, чтобы попить. Сама же мать на ночь ставила себе под кро¬ вать чайник с водой. Но без воды дети не могли обойтись. Когда мать засыпала, они потихоньку заползали под ее кро¬ вать и тянули воду из носика. Если мать просыпалась, им доставалась хорошая оплеуха. Другая больная, которую ребен¬ ком отправили в санаторий, доставляла медицинским сест¬ рам так много хлопот тем, что всё время пила и то и дело бегала в туалет, что в конце концов ей больше не давали воды. Но чтобы все-таки утолить жажду, ночью она выпивала всю воду из ваз, в которых стояли цветы в отделении. От ее не¬ вестки я недавно услышал, что она делала, чтобы вода в вазах не была слишком затхлая. Как только в вазы наливали свежую воду, она ее выпивала, затем говорила сестре, что цветы сто¬ ят без воды, и та снова наливала в вазы свежую воду. В какой- то момент, однако, она так иссохла, что думали, что она при смерти. Ее родители приехали как раз вовремя, чтобы с по¬ мощью большой бутылки воды вновь поставить ее на ноги. Если она вместе со своей сестрой отправлялась покататься на велосипеде, каждая брала с собой бутылки с водой. У бен¬ зоколонки они опустошали свои бутылки и тут же, к изум¬ лению служителя, снова наполняли их, чтобы ехать дальше. В 1992 году в сотрудничестве с исследовательской группой из Гамбурга у этой амстердамской семьи с несахарным диабе¬ том мы нашли крохотный дефект в ДНК. Чуть заметный кир¬ пичик ДНК в хромосоме 20 отвечал за 15 литров мочи в сут¬ 1бО

VI.2. Выживание без гипоталамуса ки. Сейчас такие больные получают АДГ долговременного действия в таблетках или в форме назального спрея, благо¬ даря чему количества и выпиваемой воды, и выделяемой мочи возвращаются почти к нормальному уровню. Впрочем, некоторые больные не принимают лекарств. Для них это не заболевание, а особенность их семьи. VI.2 Выживание без гипоталамуса Гипоталамус имеет решающее значение для выживания вида, потому что именно он ответствен за размножение; и для ин¬ дивидуума, потому что он управляет многими процессами в организме. Выжить без гипоталамуса можно только с чьей- либо постоянной помощью. Он пришел ко мне вместе со своей необычайно заботливой матерью. После перенесенной сыном операции она не остав¬ ляла его ни на минуту. И мне всё больше и больше станови¬ лось ясно, что это совершенно необходимо, ибо она служила ему наружным гипоталамусом. Несколько лет назад выдаю¬ щийся нейрохирург удалил ему опухоль мозга, краниофарин¬ гиому. Это было необходимо, иначе он бы вскоре ослеп. Сей¬ час он, к счастью, всё еще хорошо видел. К моменту операции он был одним из лучших учеников последнего класса гим¬ назии и прекрасным спортсменом. В результате операции, в процессе которой у него был фактически полностью удален гипоталамус, функции гипофиза также совершенно исчезли. После операции они были заменены приемом целого ряда гормональных препаратов. Однако это было далеко не глав¬ ной проблемой. Гораздо опаснее были сильные осложнения 161

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции из-за высокой дозировки гормонов роста. У юноши стали болезненно опухать суставы, он испытывал мышечные боли, у него сильно развивалась грудь. Когда мать поняла причину этих осложнений, дозировка гормонов была снижена; силь¬ но разросшаяся ткань груди была удалена хирургическим путем. Его мать должна была помогать ему запоминать, ка¬ кие лекарства он уже принял, а какие нет, и напоминать, когда и какая доза следующего гормона на очереди. Она за¬ меняла ему, таким образом, его сильно поврежденную память (см. рис. 17,1-3) и его биологические часы (4). Обе эти струк¬ туры гипоталамуса при операции были удалены. Расстройст¬ во сна, возникшее из-за повреждения биологических часов, мать хотела компенсировать мелатонином, гормоном сна. Конечно, она не могла добиться изменений полностью от¬ сутствующей у него сексуальной активности, причиной чего было повреждение передней доли гипоталамуса (5). Расстрой¬ ства памяти и концентрации внимания восходят, помимо поврежденных структур памяти (1-3), к отсутствующей гиста- минной системе (6), играющей важную роль в фокусировании внимания. Эту систему мать тоже не могла заменить, и талант¬ ливый юноша поэтому не мог дальше учиться. Мать регули¬ ровала до мельчайших деталей количество и состав пищи своего сына и таким образом предохраняла его от ожирения и диабета, которые в противном случае неминуемо наступи¬ ли бы из-за повреждения гипоталамуса (7, 8). Однако наибо¬ лее опасным было полное отсутствие температурной регу¬ ляции (5). Если бы в то время, когда он занимался спортом, внезапно похолодало, у него могло бы уже очень скоро насту¬ пить опасное для жизни переохлаждение. Если же выходило солнце или ему становилось тепло, как, например, тогда, ко¬ гда он пришел ко мне в Университетскую клинику в Амстер¬ даме, температура у него в кратчайшее время доходила до лихорадочной. Четверти часа пребывания в этой ужасной 162

VI.2. Выживание без гипоталамуса рубашке для операций, с завязками сзади, было достаточно, чтобы температура его упала настолько, что он чуть не впал в кому, и его нужно было согреть под душем, чтобы можно было приступить к операции. И опять-таки его мать, взявшая на себя функции гипоталамуса, всегда была, наготове с ушным термометром, рядом с сыном при каждом возможном изме¬ нении окружающей температуры, чтобы немедленно при¬ нять все необходимые меры. Этот рассказ вновь со всей яс¬ ностью демонстрирует, сколь много важнейших жизненных функций регулируется гипоталамусом, всего лишь неболь¬ шим участком мозговой ткани. Однако в рассказе об этом удивительном симбиозе матери и сына я кое-что упустил. «Бывает ли так, что ты сердишься?» — спросил я его осторож¬ но. — «Нет, — ответил он, но вдруг вскочил и громко закри¬ чал: — Но если бы я добрался до своего брата, я бы свернул ему шею!» Ага, подумал я, классический nucleus-ventromedialis- syndrom (вентромедиальный гипоталамический синдром). Его мать, взявшая на себя теперь тормозящую префронталь¬ ную функцию, успокаивающе коснулась его рукой и сказала: «Меня это так пугает, он и правда на это способен. Ужасно, когда твой собственный брат бросает тебя на произвол судь¬ бы. Поэтому особенно тяжело переносить все эти лишения». Его брат, уступавший ему и в спорте, и в успеваемости, теперь хорошо зарабатывал на медицинском поприще, но его со¬ вершенно не трогало, каково приходится его матери и брату- инвалиду. Вентромедиальный гипоталамический синдром часто характеризуется вспышками ярости, иногда со склон¬ ностью к убийству, эмоциональной лабильностью, перееда¬ нием, ожирением и умственной отсталостью. Проявления этих свойств были следствием удаления гипоталамуса. Без постоянной помощи своей матери и собственного строжай¬ ше дисциплинированного поведения этого юноши уже не было бы в живых. 163