Чтение онлайн

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке ные вещества, воздействующие на организм во время куре¬ ния, но и сам никотин. Если бы все нидерландские женщины бросили курить, было бы на 30% меньше преждевременных родов, появление младенцев с малым весом сократилось бы на 17%, и расходы на здравоохранение снизились бы на 26 мил¬ лионов евро. Разве не лучше было бы, если бы наши дети по¬ лучили все эти деньги? Менее специфические эффекты Функциональные тератологические эффекты лекарственных препаратов зачастую становятся известны только случайно. В нашем институте в 1980-х гг. докторант Маджид Мирмиран исследовал вопрос, до какой степени относительно большая доля быстрого сна (rem-сна*) плода может иметь значение для нормального развития мозга. В этой фазе сна, начиная с фетального периода, мозг очень активен. В опытах над крыса¬ ми наступление фазы быстрого сна блокировали с помощью хлоримипрамина (средство против депрессии и страха) или клонидина (средство против высокого кровяного давления и мигрени). Опыты над крысами проводили на второй и тре¬ тьей неделе после рождения, что для человеческого плода соответствует стадии развития мозга во второй половине беременности. После кратковременного воздействия выше¬ упомянутых препаратов на крыс в период развития, взрос¬ лые особи впоследствии имели более протяженные фазы быстрого сна и были более пугливы. Крысы-самцы отлича¬ лись, кроме того, менее выраженным сексуальным поведе¬ нием и были гиперактивны. Если же эти препараты давали крысам на протяжении двух недель в период развития, это приводило к постоянным изменениям мозга и поведения. * Rapid eye movement — фаза быстрых движений глаз, ЕДГ-фаза. 74

Ш.2. Нарушения развития мозга из-за вызывающих... Позднее в Гронингене проводились исследования детей, ма¬ тери которых восемью годами ранее в ходе беременности получали клонидин как безопасное средство против высокого кровяного давления и мигрени. У детей наблюдались значи¬ тельные нарушения сна. Некоторые из них даже страдали сомнамбулизмом. Проблема изучения функциональных те¬ ратологических аномалий состоит в том, что врачи в поисках специфических отклонений у человека вынуждены опирать¬ ся на опыты над животными. Кроме того, эти явления не впол¬ не специфичны. При отклонениях, проявляющихся впослед¬ ствии (например, при нарушениях сна), нельзя знать, какое именно вещество могло вызвать повреждение мозга плода во время беременности. Другие примеры неспецифических симптомов функциональной тератологии — затруднения в учебе (из-за алкоголя, кокаина, курения, свинца, марихуаны, ДЦТ, антиэпилептических препаратов), депрессия, страхи и иные психические расстройства (из-за диэтилстилбестрола [DES], курения), транссексуальность (из-за фенобарбитала или дифантоина), агрессия (из-за прогестативных средств или курения), дефекты моторики, социальные и эмоциональ¬ ные проблемы. Помимо этого, химические вещества предположительно способствуют возникновению таких аномалий развития, как шизофрения, аутизм, смерть в колыбели и синдром дефици¬ та внимания и гиперактивности (ADHD), где играют роль раз¬ личные факторы. Курение во время беременности может, в сочетании с генетической предрасположенностью ребенка, в девять раз увеличить риск синдрома дефицита внимания и гиперактивности (ADHD). Вероятность ADHD повышается также из-за приема гормонов коры надпочечников во время беременности. Эти вещества назначают, чтобы при угрозе преждевременных родов способствовать развитию легких, однако они тормозят развитие мозга и могут, помимо ADHD, приводить к уменьшению объема мозга, нарушениям мото¬ 75

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке рики и пониженному IQ.. К счастью, в настоящее время их назначают в очень малых дозах и дают в течение короткого времени. Дилемма Дилемма заключается в том, что женщины, страдающие ши¬ зофренией, депрессиями или эпилепсией, большей частью должны подвергаться лечению во время беременности, по¬ тому что болезнь матери может нанести вред и ребенку. Име¬ ются данные, что употребление средств против шизофрении (например, хлорпромазина) во время беременности приво¬ дит к нарушениям моторики у ребенка; некоторые средства против эпилепсии увеличивают вероятность открытой спины (spina bifida) или транссексуальности. При эпилепсии бере¬ менные женщины должны получать не более одного лекар¬ ства и фолиевую кислоту. Если из-за эпилепсии женщина во время беременности принимает вальпроевую кислоту, впо¬ следствии это может привести к более низкому значению вербального IQ. ребенка по сравнению с действием других противоэпилептических препаратов. Антидепрессанты упо¬ требляют 2% беременных женщин, даже если речь не идет о тяжелой депрессии. По-видимому, это не повышает опасно¬ сти возникновения серьезных врожденных отклонений. Од¬ нако дети тогда рождаются с несколько уменьшенным весом и несколько раньше срока; сразу же после рождения у них возникают определенные трудности (более низкая оценка по шкале Апгар); отмечаются некоторые нарушения моторики. Следует, однако, взвесить серьезность этих проблем в сравне¬ нии с проблемами, которые стресс и депрессия женщины во время беременности могут вызвать затем у ребенка: сниже¬ ние когнитивных (мыслительных) способностей, внимания, а также различные отклонения в поведении. Страх матери во время беременности может также длительно активировать 76

III.2. Нарушения развития мозга из-за вызывающих... стрессовую ось ребенка и тем самым увеличить вероятность появления у него впоследствии страхов, импульсивности, ADHD и депрессии. В отношении беременных женщин, испы¬ тывающих депрессию, было бы хорошо рассмотреть, если это только возможно, применение немедикаментозной терапии: света, транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), мас¬ сажной терапии, акупунктуры или интернет-терапии. Леча¬ щему врачу здесь нужно о многом подумать. Механизмы Образование клеток мозга происходит с высокой скоростью в матке и вскоре после рождения и уже медленнее идет при¬ мерно до четырехлетнего возраста. Созревание мозга продол¬ жается гораздо дольше: в передней доле мозга, префронталь¬ ной коре, даже до 25 лет. Гормоны коры надпочечников, которые часто и в больших дозах дают преждевременно родив¬ шимся младенцам, чтобы способствовать созреванию легких, по всей видимости, тормозят развитие мозга. Употребление алкоголя, сигарет и лекарств во время беременности может приводить к уменьшению мозга ребенка. Все аспекты развития мозга могут быть затронуты воз¬ действием химических веществ во время беременности. На¬ рушения миграций клеток могут приводить к гетеротопиям*. При этом группки мозговых клеток, которые в процессе ми¬ грации находятся на пути к коре головного мозга, остаются в белом веществе, связях нервных волокон коры головного мозга (рис. 19), где они не могут хорошо функционировать. Они появляются там еще и под воздействием бензодиазепи- нов, которые часто принимают беременные. Употребление алкоголя во время беременности ведет к нарушениям фор¬ * Гетеротопия (от др.-греч. ётерод, иной, и tojtoq, место) — появление тканей или частей органов в необычном месте. 77

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке мы и функции всех ответвлений мозговой клетки. Курение и употребление алкоголя во время беременности изменяют никотиновые рецепторы, а употребление каннабиса мате¬ рью изменяет дофаминовые рецепторы в мозге ребенка. Выводы Вызывающие зависимость вещества, лекарства и вредные вещества из среды обитания могут приводить к необратимым нарушениям в развитии мозга ребенка, которые впоследствии проявляются в ухудшении способности к обучению и откло¬ нениях в поведении. Этот вид врожденных нарушений назы¬ вают функциональной, или поведенческой, тератологией. Определение этого вида воздействий химических ве¬ ществ затрудняется большой временной дистанцией между попаданием вещества в плод во время беременности и ре¬ зультатом этого попадания, которое может проявиться в школьные годы или по достижении репродуктивного воз¬ раста. К тому же такие эффекты, как ухудшение способности к обучению и нарушение сна, не настолько специфичны, чтобы определенно связать их с веществами, которые могли причинить ущерб развитию мозга ребенка в период бере¬ менности. Кроме того, одно и то же вещество — в зависимо¬ сти от того, на какой стадии развития оно подействовало на плод, — может вызывать различные симптомы. Задача не облегчается, если врач не знает, какие именно нарушения он должен искать, да еще тогда, когда убедительные экспе¬ рименты на животных отсутствуют. Врачу следует заблаго¬ временно обсуждать с пациентками все эти проблемы, если планируется беременность, чтобы в тех случаях, когда по¬ требуется его вмешательство во время беременности, он мог назначить наиболее безопасные лекарства или же немеди¬ каментозную терапию. 78

Ш-З- Краткосрочные стратегии нерожденного ребенка Ш.З Краткосрочные стратегии нерожденного ребенка В матке закладывается программа жизни после рождения. В этой фазе, например, запечатлевается в мозге ощущение себя мужчиной или женщиной, сексуальная ориентация и уровень агрессивности (см. IV, IX.1). Позднее сексуальные гор¬ моны активируют системы мозга, которые уже были запро¬ граммированы в матке, и наша сексуальность и агрессивность находят свое выражение. Внутриматочное программирова¬ ние частично определяется наследственной информацией, которую ребенок получил от родителей. Благодаря эмбрио¬ нальному программированию на основе наследственных факторов уже с момента зачатия определяется существенная часть нашего характера, так же как и риск психических забо¬ леваний: шизофрении, аутизма, депрессии, синдрома зависи¬ мости (см. XI.3, VI.3). Однако заложенная в ДНК информация слишком ограниченна, чтобы полностью запрограммировать на будущее наш мозг с его бесчисленными клетками и кон¬ тактами. Мозг решил эту проблему перепроизводством кле¬ ток и связей. В процессе внутриутробного развития клетки мозга состязаются между собой за лучшие контакты. Послед¬ ние приносят вещества роста и тем самым стимулируют ак¬ тивность клеток, благодаря чему растет число более прочных контактов. Клетки, которым это не удалось, в процессе раз¬ вития погибают. После перепроизводства межклеточных связей те из них, которые не совсем хорошо действуют, пере¬ резаются. Помимо генетической предопределенности, развиваю¬ щийся мозг эмбриона постоянно испытывает воздействие множества факторов, влияющих на активность клеток мозга. Это гормоны плода и матери, питательные вещества и хи¬ микалии из окружающей среды, проходящие через плацен¬ 79

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке ту. Половые гормоны программируют мозг в мужском или женском направлении. Уровень функционирования стрессо¬ вой оси и степень агрессивного поведения устанавливаются в матке на всю последующую жизнь. Плод реагирует механиз¬ мами подобного рода также на экстремальные сигналы из внешней среды тем, что постоянно подстраивает системы сво¬ его мозга. Так плод подготавливает себя к трудной жизни вне матки. Краткосрочно пластичность фетального мозга полез¬ на для выживания, но заодно она делает развивающийся мозг чрезвычайно чувствительным к вредным веществам вроде никотина сигарет курящей матери. Кроме того, в дальней перспективе фетальное программирование может заложить основу хронических заболеваний. Исследования, проводив¬ шиеся в Академическом медицинском центре Университетской клиники Амстердама (АМС), указали на опасности фетально¬ го программирования для последующей жизни. Голодной зимой 1944-1945 гг. немецкие оккупанты разграбили Нидер¬ ланды. Рождавшиеся в это время дети не только мало весили (рис. 8), но, становясь взрослыми, с повышенной вероятно¬ стью проявляли склонность к антисоциальному поведению и часто обладали избыточным весом. Они предпочитали жир¬ ную пищу и мало двигались. Кроме того, они были сильнее подвержены возникновению гипертонии, шизофрении и депрессии. Выводы этих исследований простираются гораз¬ до дальше той Голодной зимы, поскольку те же самые механиз¬ мы действуют и в тех случаях, когда дитя в матке получает недостаточное питание из-за плохо функционирующей пла¬ центы и рождается с недостаточным весом. По-видимому, младенец уже в матке отмечает, что в окру¬ жающей его среде ему не хватает питания. В чем может со¬ стоять эволюционное преимущество подобной реакции еще не родившегося ребенка на недостаток питания? Все систе¬ мы мозга, регулирующие обмен веществ, еще в матке на¬ страиваются таким образом, чтобы не пропадала ни одна 8о

Ш.З- Краткосрочные стратегии нерожденного ребенка Рис. 8. Ребенок, родившийся Голодной зимой 1944-1945 гг. в больнице Wilhelmina Gasthuis в Амстердаме. Эти дети не только мало весили, но, ста¬ новясь взрослыми, с повышенной вероятностью проявляли склонность к антисоциальному поведению и часто обладали избыточным весом. Они предпочитали жирную пищу и мало двигались. Кроме того, они были сильнее подвержены возникновению гипертонии, шизофрении и де¬ прессии, а также зависимостям. (NIOD, Нидерландский институт воен¬ ной документации: Институт изучения войны, холокоста и геноцида.) калория. И впоследствии при еде не так быстро появляется ощущение сытости. Поскольку ребенок при рождении весит меньше, ему требуется меньше пищи. И он заранее принорав¬ ливает свой мозг и свое поведение к более скромной жизни вне матки. Антисоциальное поведение ребенка выразится в том, что в дальнейшем он в первую очередь будет заботиться о самом себе, что целесообразно в ситуации нехватки про¬ питания. Активация стрессовой оси также содействует этой 81

III. Уязвимый мозг плода п «безопасной» матке стратегии выживания. Но если ребенок появится на свет то¬ гда, когда еды будет более чем достаточно, эта стратегия адап¬ тации обратится против него самого. Вероятность избыточ¬ ного веса, так же как и связанной с этим гипертонии, тогда возрастает. Пониженное ощущение сытости ведет не только к вероятности ожирения, но и к синдрому зависимости. Акти¬ вированная стрессовая ось к тому же повышает вероятность депрессии. При некоторых формах нарушения эмбриональ¬ ного развития увеличивается риск заболевания шизофрени¬ ей. Заболевания, которые чаще выступают как последствия недостаточного питания в матке, могут рассматриваться как побочные результаты адаптационной стратегии, краткосроч¬ но улучшающей шансы на выживание плода. Подобным же образом можно рассматривать нарушение сексуальной дифференциации мозга еще не родившегося младенца, вызванное социальным стрессом матери во время беременности (см. IV.3). Стресс матери из-за жизненных об¬ стоятельств или во время войны в большей степени маску¬ линизирует мозг плода женского пола и в меньшей степени мозг плода мужского пола. Это тоже кажется реакцией адап¬ тации. Девушка впоследствии сможет лучше постоять за себя, если будет более крепкой и конкурентоспособной, в то время как молодой человек, который не становится мачо, будет ме¬ нее склонен входить в конфликт с альфа-мужчинами в стрес¬ совой ситуации. Это великолепная стратегия выживания на краткий период, но в длительной перспективе она может стать препятствием к продолжению рода и повысить вероятность задержек в развитии и риск заболевания шизофренией. Подытоживая сказанное, можно считать, что плод дума¬ ет о выживании на короткий период, приспосабливаясь к трудным условиям, которые ожидает встретить непосредст¬ венно после рождения. Конечно, плод вовсе об этом не дума¬ ет. Миллионы лет еще не родившийся ребенок подвергался такого рода угрозам. Время от времени у того или иного ре¬ 82

III.4. Ощущает ли плод боль? бенка происходила мутация, благодаря которой он мог луч¬ ше приспосабливаться к подстерегавшим его опасностям, и эта благоприятная мутация постепенно распространилась на всю популяцию. Краткосрочные адаптации, не прини¬ мающие в расчет долгосрочные побочные явления, не за¬ служивают упрека, так как долгая жизнь — всего лишь не¬ давнее достижение человека. До сих пор врачи вынуждены были лечить отдаленные последствия фетального программирования. Основываясь на результатах исследований этого феномена времен Голод¬ ной зимы 1944-1945 гг., они мохуг теперь направить свои усилия на предотвращение этих отдаленных последствий, давая, например, рекомендации, касающиеся питания жен¬ щин во время беременности. Чистая прибыль! III.4 Ощущает ли плод боль? В период президентства Джорджа У. Буша были распростра¬ нены эффектные фильмы, показывавшие, как плод в матке резкими движениями реагировал на прикосновение иглы, из чего можно было предположить, что плод испытывает боль при аборте, тщетно пытаясь уклониться от инструмен¬ тов. Федеральное правительство обсуждало закон, который обязывал бы врачей ставить в известность женщин, что име¬ ются «веские доказательства» того, что умерщвление плода при аборте заставляет его испытывать боль. При беремен¬ ности, превышающей 22 недели, плод перед абортом должен был получать обезболивающие средства. Неисполнение это¬ го закона должно было караться штрафом в 100 000 долларов, а врач мог лишиться работы. Идея такого закона упала на благодатную почву американского движения В защиту жизни 83

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке (Pro-life movement), но насколько убедительно доказательство того, что плод действительно испытывает боль, то есть осо¬ знаёт это как боль? У взрослого человека болевое раздражение передается от кожи через нервные волокна и спинной мозг в централь¬ ную область мозга, к таламусу (рис. 2). Оттуда раздражение направляется в две области: в чувствительную зону коры го¬ ловного мозга, где возникает осознанное восприятие боли, и в цингулярную извилину, область тревоги мозга (рис. 26), где боль интерпретируется и откуда направляются эмоцио¬ нальные и автономные реакции: эмоция, гримаса боли, стрес¬ совая реакция, учащенное дыхание, повышенное кровяное давление и сердцебиение. Нормальная беременность длится 40 недель. К 26 неде¬ лям образуются нервные связи, передающие болевые раз¬ дражения к коре головного мозга плода. Только тогда болевые раздражения кожи могут достигать коры головного мозга ребенка, но проникают ли они при этом в его сознание, не установлено. Сознательное ощущение боли, вероятно, воз¬ можно лишь у преждевременно родившихся младенцев не раньше 29-30 недель беременности. Болевые сенсоры, расхо¬ дящиеся ответвления нервных клеток, расположены на коже уже к 7 неделям беременности, рефлексы спинного мозга наблюдаются с 8-й недели, так что на прикосновение иглы плод может реагировать. Но это вовсе не говорит о том, что боль ощущается им сознательно — вопреки тому, что утверж¬ дают фанатики-пролайферы. Для этого раздражение должно сначала достичь коры головного мозга, которая должна быть достаточно зрелой, чтобы иметь возможность эти раздраже¬ ния полноценно обрабатывать. Реакции плода на болевое раздражение в этот период основываются исключительно на рефлексах спинного мозга. Анэнцефал (ребенок без боль¬ ших полушарий) реагирует именно таким образом. Реакция на болевые раздражения у младенцев в первой трети бере¬ 84