Чтение онлайн

III.4- Ощущает ли плод боль? менности столь резкая и всеобщая — кажется, что плод от¬ зывается на них всем своим телом, — именно потому, что кора головного мозга еще незрелая и не уменьшает рефлекс спинного мозга до необходимых пределов. Контакты между таламусом и кортикальной пластинкой под корой головного мозга образуются между 12-й и 16-й не¬ делями беременности. Кортикальная пластинка — зал ожи¬ дания для нервных волокон, которые позднее будут встраи¬ ваться в кору больших полушарий. Это происходит между 23-й и 30-й неделями беременности. Измерения электриче¬ ской активности мозга (ЭЭГ) и кровоснабжения коры боль¬ ших полушарий показали реакции на болевое раздражение у недоношенных младенцев, родившихся с 25-й по 29-ю не¬ делю беременности. В этот период болевые раздражения уже доходят до коры больших полушарий. Вопрос, однако, в том, является ли кора достаточно зрелой, чтобы плод восприни¬ мал боль сознательно. Это также необходимо, чтобы боль воспринималась эмоционально. Различия в ЭЭГ как реакция на прикосновение — и на болевое раздражение от укола в пятку возникают лишь после 35-37-й недели. При выхаживании недоношенных младенцев в кувезах, для надежности вообще исходят из того, что они могут чув¬ ствовать и испытывать боль. Они реагируют на внутреннее вмешательство и взятие крови на анализ движениями и из¬ менением сердечного ритма, дыхания, кровяного давления, содержания кислорода в крови и уровня стрессовых гормо¬ нов. То же отмечается и при таком хирургическом вмеша¬ тельстве, как обрезание. Однако это еще не доказывает, что имеет место сознательное восприятие боли, потому что ука¬ занные реакции исходят из областей, расположенных ниже коры больших полушарий, и поэтому в их основе могут ле¬ жать бессознательные процессы. То же самое справедливо для таких младенцев относительно их движений как реак¬ ции на болевой раздражитель, потому что это всё еще может 85

III. Уязвимый мозг плода в -безопасной» матке быть рефлексом, который передается лишь через спинной мозг и не доходит до уровня коры головного мозга. Не только плод анэнцефал реагирует на телесное воздействие движе¬ ниями отдергивания, но и взрослый в состоянии вегетатив¬ ной комы, мозг которого уже мертв. У недоношенных младенцев, родившихся в период с 25-й по 29-ю неделю беременности, можно наблюдать реакцию в коре больших полушарий, вызванную болевым раздражени¬ ем, но и тогда нет уверенности, что речь может идти о созна¬ тельной реакции. Еще труднее установить, обладает ли созна¬ нием плод. На наличие в его цикле сон-бодрствование стадии бодрствования смотрят вполне как на суррогат сознания. На поздних сроках беременности плод почти 95% времени про¬ водит во сне, и тем самым в бессознательном состоянии, из-за незрелости коры больших полушарий и действия гормонов плаценты. Остальные 5% приходятся на период бодрствова¬ ния, которое, однако, представляет собой переходную фазу меж¬ ду быстрым (rem) и медленным (non-rem) сном и, таким об¬ разом, вовсе не является ни бодрствованием, ни сознанием. На этой стадии бодрствование никак не может служить крите¬ рием наличия сознания. У детей, родившихся на 25-29-й неделе беременности, неприятные раздражители вызывают изменения активности в коре больших полушарий. Однако существуют значитель¬ ные различия между недоношенным ребенком и плодом того же возраста. Раздражители вроде недостатка кислорода, которые после рождения ребенка вызывают у него реакцию бодрствования, дают противоположный эффект у плода: они подавляют именно стадию бодрствования. Так плод экономит энергию в трудных обстоятельствах, которых он не в состоя¬ нии избежать. Потенциально болевое и назойливое раздраже¬ ние в виде сильного механического колебания или громкого шума также вызывает у плода лишь подкорковые реакции. Тот факт, что плод в возрасте 28 недель может учиться реаги¬ 86

III.5- Отпилить себе ногу: нарушение целостности восприятия... ровать на раздражение, вовсе не говорит о сознательном про¬ цессе запоминания. Такое же выученное поведение наблюдает¬ ся и у анэнцефалов. Это бессознательная форма обучения, для которого не нужна кора больших полушарий. Обезболивание плода при аборте может быть вызвано и таким аргументом: «если это и не требуется, то, по крайней мере, не повредит». Однако для женщины аборт при общем наркозе повышает риск осложнений. Поэтому не может не внушать опасений, если плоду, который не должен быть абор¬ тирован, при медицинском вмешательстве делают обезбо¬ ливание — учитывая отсутствие убедительных указаний на то, что плод обладает сознанием, притом что твердо доказа¬ но, что обезболивание может впоследствии привести к на¬ рушению жизненных функций ребенка. Мои выводы сводятся к тому, что при аборте или опера¬ тивном вмешательстве в матку в общем наркозе плод до 25-26 недель не нуждается, к тому же общий наркоз может представлять дополнительный риск для матери. Недоношен¬ ный ребенок при необходимости болезненного вмешатель¬ ства должен все-гаки получать обезболивание, а при обреза¬ нии мальчиков обезболивание должно быть обязательным. III.5 Отпилить себе ногу: нарушение целостности восприятия собственного тела (body integrity identity disorder) — диковинное нарушение развития На ранней стадии нашего развития в мозге закладывается программа не только нашей гендерной идентичности (ощу¬ 87

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке щения себя мужчиной или женщиной) и сексуальной ори¬ ентации (гомо-, гетеро- или бисексуальности, см. IV), но так¬ же и нашей телесной схемы. Удивительным отклонением развития этого последнего процесса является синдром на¬ рушения целостности восприятия собственного тела* (body integrity identity disorder, BHD). Люди с этим синдромом с дет¬ ства испытывают чувство, что некая часть их тела им не при¬ надлежит, и любой ценой хотят от нее избавиться. Какую-то часть собственного тела они не воспринимают как составную часть самих себя, несмотря на то что она прекрасно работа¬ ет. Это приводит к всепоглощающему желанию ампутации. И только после того как ногу или руку им ампутируют, они наконец ощущают себя полноценными. 27% носителей этого синдрома удается найти того, кто соглашается сделать подоб¬ ную ампутацию. Хирурги, которые производят такие опера¬ ции, серьезно рискуют подвергнуться судебному преследо¬ ванию за удаление вполне здоровой конечности. Это, однако, довольно странно, ибо то же самое проделывают с транссек¬ суалами и даже, если строго следовать принципу, при обреза¬ нии. При обрезании мальчиков к тому же дело идет о младен¬ цах, неспособных выразить свою волю; кроме того, иногда возникают осложнения: кровотечения, инфекции, повреж¬ дения отверстия мочеиспускательного канала, сужения моче¬ испускательного канала, образование рубцов и уродств. При¬ нятие BIID-проблематики пока еще заставляет себя ждать. Вообще ни психотерапия, ни таблетки не заставляют затро¬ нутых этим явлением отказаться от своих мыслей, хотя опи¬ сан случай, когда один такой пациент стал чувствовать себя менее обреченным после приема антидепрессантов и когни¬ тивно-поведенческой терапии. Позднее, правда, он сообщал, что, хотя и прекрасно было с кем-либо обсуждать этот во¬ * Буквально: синдром нарушения восприятия целостности собствен¬ ного тела. 88

HI.5. Отпилить себе ногу: нарушение целостности восприятия... прос, в его BIID-проблематике такая терапия ничего по сути не изменила. Убеждение, что рука или голень им не принадлежат и что они хотели бы, чтобы у них парализовало одну или не¬ сколько частей тела, у таких людей нередко возникает уже с малых лет, чаще всего в детстве, иногда в юношеском воз¬ расте. Ребенок с BIID ножницами вырезал из газет человече¬ ские фигурки, чтобы затем отрезать им ногу, от которой сам хотел избавиться. Некоторые испытывают возбуждение или зависть, видя людей парализованных или тех, у кого нет руки или ноги, чего они и себе желали бы. Иногда именно в такую минуту они осознают, что, собственно, является их желани¬ ем. Часто они пытаются как можно больше приблизить же¬ лаемую ситуацию: например, эластичным бинтом подтяги¬ вают ногу к своему заду; носят широкие брюки, чтобы не видеть свою голень; подворачивают внутрь штанину и ходят с костылями или передвигаются в кресле-коляске. BIID-na- циенты часто годами ищут хирурга, который согласился бы ампутировать им совершенно здоровую и прекрасно дейст¬ вующую руку или ногу. Если им это не удается, что, разумеет¬ ся, чаще всего и случается, выясняется, что две трети тех, кто в конце концов все-таки подвергается ампутации, оказались в состоянии настолько повредить нежеланный член собствен¬ ного тела, что его все-таки пришлось ампутировать. Иногда это делают с опасностью для собственной жизни: например, простреливают себе коленную чашечку, отмораживают ногу или берутся за пилу. Люди с BIID к тому же точно знают, в каком именно месте должна быть сделана ампутация, и пос¬ ле ампутации могут указать, что такую-то часть им все-таки недорезали. После ампутации они чувствуют себя необык¬ новенно счастливыми и говорят, что единственное, о чем они сожалеют, что не сделали этого раньше. Можно только догадываться, что именно внесло наруше¬ ния в образ тела такого человека в период развития его моз¬ 89

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке га. Впрочем, известно, что различие в активности мозга во фронтальной и париетальной коре отражает реакцию на прикосновение к желанной — или к нежеланной ноге. BIID име¬ ет сходство с транссексуальностью (см. IV.6). В обоих случаях затронутый индивид знает, что анатомия его тела не соот¬ ветствует тому, каким он себя ощущает. В обоих случаях это ощущение возникает очень рано. Сходство с проблематикой транссексуальности особенно поражает высоким процентом (19%) BIID-пациентов, имеющих также проблемы гендерной идентичности, и высоким процентом (38%) гомо- и бисек¬ суальных BHD-пациентов. Поскольку все эти свойства про¬ граммируются на ранней стадии развития, следует принять, что BIID возникает также на этой ранней стадии, но в какой области мозга и как это развивается, остается загадкой. Нет никаких оснований думать, что причиной возникновения BIID является воспоминание о прежней жизни, в которой у этого человека не было руки или ноги, — идея, в которой меня пытался убедить автор одного адресованного мне письма. Современной науке предстоит установить, что именно скры¬ вается в процессе развития при создании в коре головного мозга образа нашего тела. Но наряду с этим нужны врачи, которые не боятся сталкиваться с желанием ампутации и не отмахиваются от BIID-пациента со словами, что «он не иначе как сумасшедший». Нужны исследователи, способные проя¬ вить интерес к этой странной игре природы, которая может расширить наши знания о нормальном развитии мозга, — и BIID-пациенты, которые отваживаются повернуться лицом к этой болезни, ибо большинство предпочитают ее скрывать.

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке Я склонен согласиться с Френсисом Галлоном, кото¬ рый полагает, что воспитание и окружающая обста¬ новка оказывают только небольшое влияние на ха¬ рактер человека и что в большинстве своем качества наши — врожденные. Из Автобиографии Чарлза Дарвина (1809-1882) Мой мозг? Это второй мой самый любимый орган. Вуди Аллен. Спящий, 1973 IV.1 Типичные мальчик или девочка? При рождении гендерная идентичность настолько мало дифференцирована, что генетический маль¬ чик вполне может сделаться девочкой. Как именно будет развиваться гендерная идентичность в даль¬ нейшем, зависит от воспитания. Джон Мани, 1975 Кажется, нет ничего легче, чем, взглянув на новорождённо¬ го, определить, мальчик это или девочка. Уже в момент опло¬ дотворения ясно: две ХХ-хромосомы — получается девочка, одна Х-хромосома и одна Y-хромосома — получается мальчик. Y-хромосома мальчика запускает процесс, ведущий к выра¬ ботке мужского гормона тестостерона. Между 6-й и 12-й неде¬ лями беременности развиваются половые органы плода как мужские или как женские — в зависимости от наличия или отсутствия тестостерона. Позже, во второй половине бере¬ 91

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке менности, мозг дифференцируется в направлении мужского или женского, притом что мальчик производит максималь¬ ное количество тестостерона, а девочка — нет. В этот период формируется ощущение себя как мальчика или как девочки, наша гендерная идентичность, до конца нашей жизни закреп¬ ляющаяся в структурах нашего мозга. Тот факт, что гендерная идентичность определяется уже в матке, стал известен не так давно. В 1960-1980-х гг. пола¬ гали, что ребенок рождается подобный чистой странице и что впоследствии общество ориентирует его в направлении мужского или женского поведения. Эти представления име¬ ли серьезные последствия для обращения с новорождённым, пол которого был неясен. Полагали, что если делать опера¬ цию вскоре после рождения, то неважно, какой именно пол выбрали для ребенка. Последующее обращение с ребенком приведет к тому, что гендерная идентичность будет соот¬ ветствовать половым органам. Лишь недавно объединения пациентов указали на то, скольким людям разбили жизнь, сделав им операцию по изменению пола, которая, как выяс¬ нилось впоследствии, не соответствовала гендерной иден¬ тичности, сложившейся в их мозге еще до рождения. Случай Джон-Джоан-Джон ясно показывает, к каким серьезным по¬ следствиям может приводить эта концепция. После того как мальчик (Джон) в возрасте восьми месяцев лишился пениса вследствие ужасной ошибки в ходе незначительного хирурги¬ ческого вмешательства (удаление крайней плоти из-за слиш¬ ком маленького отверстия мочеиспускательного канала), его решили превратить в девочку (Джоан). В возрасте 22 месяцев ему удалили яички, чтобы облегчить превращение в девоч¬ ку. Ребенка одевали как девочку, психологическое руковод¬ ство осуществлял в Балтиморе профессор Мани, период по¬ лового созревания сопровождался приемом эстрогена. Мани описывал этот случай как огромный успех: ребенок разви¬ вался в нормальную девочку (см. эпиграф). Когда я на одном 92

IV.i. Типичные мальчик или девочка? семинаре в США заметил, что это единственный известный мне случай, когда уже после рождения окружающая обста¬ новка смогла изменить гендерную идентичность ребенка, слово взял профессор Милтон Дайемонд, который заявил, что утверждения Мани абсолютно необоснованны. Посколь¬ ку он был знаком с Джоан, ему было известно, что она, по¬ взрослев, вновь изменила свой пол на мужской, сделавшись Джоном. Затем Джон женился и усыновил троих детей своей жены. Милтон Дайемонд опубликовал эти сведения. К не¬ счастью, Джон в конце концов потерял свои деньги на бирже, расстался с женой и в 2004 году покончил жизнь самоубийст¬ вом. Эта печальная история показывает, насколько сильным является программирующее влияние тестостерона на мозг во время пребывания в матке. Удаление пениса и яичек, пси¬ хологическое воздействие и прием эстрогена в период по¬ лового созревания не смогли изменить гендерную идентич¬ ность. Данные о том, что тестостерон действительно ответствен за дифференциацию половых органов и мозга в направлении маскулинности, подтверждаются синдромом андрогенной нечувствительности. Тестостерон, хотя и вырабатывается, но всё тело на него не реагирует. Поэтому как внешние по¬ ловые органы, так и мозг дифференцируются в феминном направлении. И тогда люди, генетически будучи мужчинами (XY), становятся гетеросексуальными женщинами. В противо¬ положность этому у женского плода, если в матке он подвер¬ гается воздействию большой дозы тестостерона из-за рас¬ стройства коры надпочечников (конгенитальная гиперплазия коры надпочечников), клитор вырастает настолько, что в момент регистрации гражданского состояния иногда ребен¬ ка записывают как мальчика. Практически все эти девочки относятся к женскому полу. Однако у 2% из них, как впоследст¬ вии выясняется, в период нахождения в матке формируется мужская гендерная идентичность. 93

ГУ. Сексуальная дифференциация мозга в матке О том, что это означает на практике, становится ясно из сообщения журналистки Яннетье Кулевейн, опубликованно¬ го в газете NRC Handelsblad от 23 июня 2005 года. В одной семье было уже четыре дочери, и отец с матерью были невероятно горды, когда при рождении пятого ребенка оказалось, что это мальчик. Устроили большой праздник. Однако через не¬ сколько месяцев ребенок заболел, и выяснилось, что это де¬ вочка с конгенитальной гиперплазией коры надпочечников. С родителями вели долгие переговоры, но оказалось, что для семьи, и именно для отца, в том числе и из-за религиозных убеждений (турки, мусульмане), было абсолютно неприемле¬ мо разрешить переменить пол ребенка. Врачи решили тогда сделать из него явного мальчика. Детский уролог увеличил клитор, чтобы уподобить его настоящему пенису, и ребенок стал получать гормоны для укрепления маскулинности. Роди¬ тели были безмерно счастливы. Но мозг при этом синдроме, как правило, дифференцируется в направлении феминин¬ ности. Опираясь на всё вышесказанное, можно с большой вероятностью утверждать, что мальчик позже столкнется с гендерной проблемой и захочет снова стать девочкой. Когда он достигнет пубертатного возраста, ему должны будут ска¬ зать, что он будет бесплодным, что ему в течение всей жизни придется принимать тестостерон и что ему необходимо уда¬ лить матку и яичники. Поэтому в кругах специалистов также принято считать, что девочки с синдромом конгенитальной гиперплазии коры надпочечников должны расти как девоч¬ ки даже тогда, когда выглядят мужеподобными. В тех редких случаях, когда пол ребенка неясен и неясно, в каком направлении — мужском или женском — развивал¬ ся его мозг, можно предварительно выбирать пол ребенка. Но решительное вмешательство, сделающее ребенка маль¬ чиком или девочкой, следует отложить до того времени, ко¬ гда это станет ясно из его поведения. Детский уролог Катя 94

IV.2. Половые различия в поведении Волффенбюттел из Роттердама показала, что даже операция может быть обратимой. Нидерланды могут играть роль пер¬ вопроходца во всех деликатных аспектах этой осторожной стратегии. IV. 2 Половые различия в поведении Половые различия в устройстве мозга и в поведении видны также в вещах, которые, казалось бы, никак не связаны с продолжением рода. Одно из типичных различий в поведе¬ нии между мальчиками и девочками, о котором часто гово¬ рят, что оно навязано нам социальным окружением, это игро¬ вое поведение. Мальчики более активны, несдержанны и преимущественно играют в солдатики или с машинками, тогда как девочки предпочитают играть в куклы. Поскольку на основании наблюдений над животными я сильно сомне¬ вался относительно мнения о влиянии общества, мы с женой более тридцати лет назад нашим детям, мальчику и девочке, систематически предлагали два вида игр, и их выбор всегда был одним и тем. Дочка играла только с куклами, а сын про¬ являл интерес только к машинкам. Двое детей дают слишком мало материала для публикации. Что это половое различие имеет биологический базис, позже показали Дж. Алекзендер и М. Хайнс, предлагавшие зеленым мартышкам куклы, мячи и машинки. Самки выбирали предпочтительно кукол и на¬ чинали их обнюхивать в аногенитальной области. Они де¬ монстрировали, таким образом, типично материнское по¬ ведение, в то время как самцы проявляли больше интереса к играм с машинками и мячами. Предпочтение тех или иных игрушек вовсе не навязывается нам обществом, оно запро¬ 95