Чтение онлайн

Эта проблема не раз поднималась, но, как ни странно, никогда не вызывала обстоятельной дискуссии. В текстах XIX века мы встречаем постоянное повторение в качестве принципа, аксиомы того, что руководить больницей должен врач, и если он не руководит ею от начала до конца, то она не выполняет и терапевтической задачи. И вместе с тем то и дело всплывает трудность в объяснении этого принципа, сомнение по поводу того, что поскольку речь идет о дисциплинарном учреждении возможно в нем было бы достаточно хорошего администратора. В самом деле имел место длительный конфликт между сЬигу-рой медицинского руководителя больницы ответственного за лечение, и ее хозяйственным управляющим, ответственным за

персонал, за сла^кеннуто рабоTv и т тт

Уже Пинель колебался

ПО этому пOROTTV

говоря: вообще-то больных но в конце концов Пюссен который долгие годы служил в Бисетре сначала привратником затем консьержем и надзирателем -знает э™ лечебницу не хуже меня и я приоб рел все свои познания, опираясь на его опыт.25

Это рассуждение в обобщенном виде обнаруживается на всем протяжении XIX века, и его сопровождает вопрос: кому же все-таки принадлежит первенство в управлении лечебницей — администратору или врачу? Врачи отвечают, и такое мнение

213

возобладало во Франции: разумеется, первым должен быть врач.26 Именно врач несет ключевую ответственность, именно врачу надлежит руководить учреждением, а его первым помощником пусть будет заведующий — но под контролем и в известной степени под ответственностью врача — организацией работы и хозяйством. Почему именно врач? — Потому что он знает. Но ведь совсем не то, что он знает, совсем не его психиатрическое знание действительно применяется в рамках больничного режима, на практике используется им самим в руководстве больничной дисциплиной. Как же тогда можно говорить, что врач должен руководить лечебницей, поскольку он знает? В чем необходимость этого знания? Мне кажется, что необходимым для эффективной работы лечебницы и тем, что как раз и требует ее медицинского определения, является эффект дополнительной власти, даваемый не содержанием, а формальной маркой знания. Иначе говоря, медицинская власть — по необходимости медицинская власть — действует в лечебнице посредством марок, обозначающих наличие в ней знания, исключительно за счет игры этих марок и вне всякой зависимости от содержания этого знания.

Каковы эти марки? Как пользовались ими в протолечебнице начала XIX века и как их станут применять впоследствии? Приемы обращения с ними в организации и работе психиатрической больницы нетрудно перечислить.

Во-первых, Пинель писал: «Прежде чем расспрашивать больного, следует заранее изучить его личность: почему он поступил в лечебницу, чем обосновывалась жалоба на него, какова его биография; поговорите с его семьей или ближайшим окружением, чтобы при беседе с ним знать о нем больше, чем он сам, или по крайней мере больше, чем он может себе представить; когда он скажет неправду, вы сможете воспользоваться тем, что знаете больше него, и уличить его во лжи, в бреде [.. .]».27

Во-вторых, техника психиатрического опроса, выработанная, пусть и только практически, не столько Пинелем, сколько еще Эскиролем и его последователями,28 вовсе не является средством получения неких недостающих сведений. Другими словами, если от больного и нужно получить путем опроса недостающие сведения, то никоим образом не нужно, чтобы больной понимал, что потребность в этих сведениях ставит врача в зависимость от него. Беседу надо вести так, чтобы больной не

214

говорил то, что хочет, а отвечал на вопросы.29* Отсюда — настоятельный совет: нельзя позволять больному вести рассказ, нужно прерывать его вопросами — предсказуемыми, похожими один на другой, и вместе с тем следующими в определенном порядке, поскольку они должны убеждать больного в том, что его ответы не информируют врача, а дают зацепки для его собственного знания, позволяют ему нечто объяснить для себя; пусть больной поймет, что каждый его ответ значит что-то в рамках области знания, всецело принадлежащей разуму врача. Опрос — это возможность исподволь подменить получаемые от больного сведения видимостью игры значений, дающей врачу подступ к нему.

В-третьих, для того чтобы выработать эти марки знания, позволяющие врачу исполнять функции врача, нужно организовать непрерывный надзор за больным, составить о нем всеобъемлющее досье; при общении с больным врач всегда должен иметь возможность показать, что знает, что больной делал, что он говорил накануне, какие провинности совершал и какие получал наказания. Нужно сформировать и предоставить врачу полный свод информации, сведений о пребывании больного в лечебнице.30

В-четвертых, следует соблюдать двойственность лечебных и воспитательных мер. Если больной совершил нечто недопустимое, его надо наказать, но при этом убедив в том, что наказывают его в силу терапевтической необходимости. Нужно уметь применять наказание как лекарство и, наоборот, назначая лекарство, основываться на благе для здоровья больного, но его уверять, что твоя единственная цель — причинить ему неприятность и наказать. Эта двойная игра лечения и наказания, обязательная в работе лечебницы, может вестись только при наличии человека выступающего носителем истины о том что — лекарство а что — наказание

И наконец, пятым и последним элементом, с помощью которого врач обозначает в лечебнице свое знание, является исклю-

* В подготовительной рукописи М. Фуко также упоминает опрос «безмолвного врача» и иллюстрирует его наблюдением Ф. Лере, изложенным в тексте «Частичное слабоумие депрессивного характера. Слуховые галлюцинации» (Leuret F.Fragments psychologiques sur la folie. Paris, 1834. P. 153).

215

чительно важная для всей истории психиатрии игра клиники. Клиника — это презентация больного в рамках инсценировки, где его опрос служит пособием для студентов и где врач играет двойную роль: того, кто задает больному вопросы, и того, кто произносит лекцию, — так что он одновременно и лечит, и держит ученую речь, является и врачом, и преподавателем. И [[..] как можно убедиться, эта практика клиники установилась гораздо раньше больничной практики.

Эскироль начал проводить клинические практики в Сальпет-риере с 1817 года,31 а с 1830 года они регулярно проходили и в Сальпетриере,32 и в Бисетре.33 Каждый руководитель больницы, даже не будучи профессором, с 1830—1835 годов устраивал эти клинические презентации больных, соединявшие в себе медицинское обследование и публичную лекцию. В чем же заключена важность клиники?

Один из практиков этого метода, Жан-Пьер Фальре, оставил нам и его превосходную теорию. Почему же клинический метод следует использовать?

Прежде всего врач должен показать больному, что его, врача, окружают люди [и пусть людей этих будет как можно больше],* готовые его слушать, и что, следовательно, слова врача, возможно, оспариваемые больным, не удостаиваемые им внимания, все равно находят, в чем больной имеет случай убедиться, свою аудиторию, причем аудиторию почтительную и многочисленную. Эффект власти речи врача умножается наличием слушателей: «Присутствие широкой публики придает его словам большую силу».34

Клиника также важна, поскольку она позволяет врачу не просто опросить больного, но и продемонстрировать ему, задавая вопросы и комментируя его ответы, что врач знает его болезнь, разбирается в ней, может о ней говорить и даже давать ее теоретическое изложение студентам.35 Статус диалога с врачом меняется у больного на глазах, он понимает, что врач говоря о нем, формулирует некую истину, разделяемую всеми.

Кроме того, важно, что клиника заключается не просто в особенно подробном опросе больного, но также в представлении студентам общего анамнеза данного случая. Поэтому врач

В магнитной записи лекции: как можно более многочисленные.

216

предлагает пациенту рассказать обо всех обстоятельствах своей жизни, а если тот отказывается, берет этот труд на себя; затем начинается опрос, и в конечном итоге больной видит, как перед ним — с его помощью или даже без нее, если он предпочел замкнуться, — разворачивается его собственная жизнь, с реальными чертами болезни, ибо она действительно представлена как болезнь перед студентами, обучающимися медицине.36

Мало того, выполняя эту роль, соглашаясь выйти на сцену и вместе с врачом рассказывать о своей болезни, отвечать на вопросы, больной, согласно Фальре, ясно понимает, что доставляет врачу удовольствие, в известном смысле вознаграждает его за те страдания, которые врач из-за него претерпел.37

Четыре элемента реальности, о которых я говорил ранее, — власть другого, закон идентичности, признание безумия в самой его природе, в его скрытом желании, и вознаграждение, игра обменов, экономическая система, регулируемая деньгами, — теперь обнаруживаются и в клинике. Речь врача предстает здесь как носитель власти, большей в сравнении с речью кого-либо другого. Закон идентичности довлеет над больным, который вынужден узнать себя во всем что о нем говорят, и также в анамнезе составленном из обстоятельств его жизни. А отвечая при всех на вопросы врача давая в конце концов признание в том безумен, больной примиряется соглашается в рамках