Чтение онлайн

Биологическая несовместимость тканей и, как следствие, несостоятельность анастомозов, образованных синтетическим материалом и стенкой трахеи, были причинами отрицательных результатов экспериментов при использовании протезов из плексиглаза [4], ивалона [5,] полиэтилена [2], тефлона [22, 23], хлорвинила [1], из стекла, нержавеющей стали, виталлия [24] и других материалов. Развитие данного метода замещения циркулярных дефектов трахеи шло по пути совершенствования методов фиксации протезных трубок к трахее, применения инертных материалов. При этом наибольшее распространение получил силиконовый трахеальный протез W.E. Neville с дакроновыми манжетами. В 1960-х годах даже был налажен его производственный выпуск (Dow Corning Corp., Midland, Michigan). Повысилась надежность фиксации протеза к трахеальной стенке. После серии экспериментов, замещения циркулярных дефектов трахеи синтетическими протезами W.E. Neville протезирование трахеи выполнено 59 больным [37, 38, 39, 40]. Отдаленные результаты этих операций были неудовлетворительными, что связано с гнойными осложнениями, рестенозом либо прогрессированием опухолевого процесса. В Советском Союзе аналогичные силиконовые протезы были предложены и использованы в клинической практике Ч. Джафаровым [3, 7, 18]. В качестве материала для фиксирующей манжетки использовали лавсан. Однако, как и в случаях с протезами W.E. Neville, отдаленные результаты этих операций были неудовлетворительными, что не позволило рекомендовать данную методику к широкому клиническому применению.

В экспериментальных исследованиях и очень редко в клинической практике были попытки использования различных биологических конструкций для замещения обширных циркулярных дефектов трахеи. С этой целью применяли аортальные биологические протезы, протезы из полой декальцинированной кости, стенку мочевого пузыря, фасцию, участок кишки, мышечно-надкостничный и мышечно-реберный трансплантат на сосудистой ножке. С целью придания биологическим материалам ригидных свойств в ряде случаев их армировали синтетическими нитями, проволокой или сеткой.

Интересны наблюдения ряда авторов по замещению участка трахеи химически обработанной девитализированной донорской трахеей. Первый такой опыт принадлежит М.И. Давыдову (2002). Операции выполнены двум женщинам с опухолевым поражением трахеи. В отдаленном периоде развилось стенозирование трансплантатов, что потребовало введения стентов. Одна из больных прожила год после операции и умерла от сопутствующих заболеваний. Вторая на момент публикации находилась под наблюдением.

Пересадка деваскуляризированной трахеи произведена Ю.Н. Левашевым и соавт. [10, 11, 31]. Авторами выполнена одномоментная ортотопическая трансплантация пациентке с идиопатическим фиброзирующим медиастинитом и сужением грудного отдела трахеи. В качестве источника реваскуляризации использовали большой сальник. Иммуносупрессию осуществляли тремя препаратами - циклоспорином А, азатиоприном, преднизолоном. На 10-е сутки послеоперационного периода отмечены ухудшение состояния больной, появление одышки и кашля, при трахеоскопии - признаки некроза слизистой оболочки, что подтвердили гистологическим исследованием биоптата. Улучшение состояния достигнуто усилением иммуноподавляющей, антибактериальной и противовирусной терапии, однако при динамическом исследовании отмечено разрастание грануляционной ткани, умеренно стенозирующей просвет, через 2 мес - эпителизация трансплантата, умеренное сужение до 10 мм. В дальнейшем в связи с разрастанием грануляционной ткани в области трансплантата сначала периодически выполняли лазерную фотодеструкцию грануляций, а затем установили линейный стент, который через 3 года заменили на бифуркационный [11].

Таким образом, клиническое использование синтетических и биологических протезов трахеи не может быть рекомендовано из-за высокой частоты осложнений, связанных с угрозой гнойных осложнений или рубцового сужения на уровне анастомозов, о чем свидетельствует опыт многолетних исследований различных авторов. Перспективным представляется направление аллотрансплантации донорской трахеи. Однако в течение длительного времени господствовало мнение, что сохранение клинически значимых источников кровоснабжения невозможно ввиду их плохой выраженности. Анатомические исследования [8], многочисленные опыты на животных показали, что возможна пересадка жизнеспособной трахеи с сохраненным кровообращением через сосуды щитовидной железы. Первая успешная подобная операция (В.Д. Паршин, Н.О. Миланов) была выполнена 19 октября 2006 г. в ГУ РНЦХ РАМН больному с субтотальным рубцовым стенозом трахеи (рис. 8-48). Трансплантат был получен у донора со смертью головного мозга как часть мультиорганного забора. В этом разделе российская хирургия имеет приоритет.

path: pictures/0848.png

Рис. 8-48. Схема операции (резекция трахеи, трансплантация тиреопаратиреотрахеального комплекса, реваскуляризация трансплантата), выполненной в ГУ РНЦХ РАМН.

Больной получает иммуносупрессивную терапию, аналогичную таковой после пересадки легких. Четырехмесячное наблюдение за ним показало, что в течение данного периода сохраняется кровоснабжение стенки трахеи без признаков ее повреждения. Трансплантат полностью обеспечивает все функции трахеи. Доказана на практике состоятельность концепции о возможности трансплантации жизнеспособной трахеи с сохранением ее кровоснабжения, что имеет место и в отдаленном периоде. Этот вариант лечения позволяет оказывать помощь ранее считавшимся обреченным больным. Имеющиеся иммунологические и эндокринологические вопросы требуют дальнейшего изучения и решения.

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В лечении различной патологии внутригрудных дыхательных путей достигнут существенный прогресс. Это стало возможным благодаря развитию анестезиологии и реаниматологии, появлению новой техники, прежде всего эндоскопической. Однако сохраняется недостаточная информированность врачей практического здравоохранения об основных принципах и методах ранней диагностики, а также оказания экстренной и окончательной помощи. Восполнение данного пробела позволит поднять лечение данной категории больных на новую высоту.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

table:

tr:

td:

1

td:

Амиров Ф.Ф., Фурманов Ю.А., Симонов А.А. Аллопластика трахеи и бронхов. // Ташкент. «Медицина». 1973. 157с

tr:

td:

2

td:

Атаманюк М.Ю., Мелроуз Д.Г. Аллопластические протезы для восстановительных операций на трахее. // Хирургия. 1966. 1. стр.58-65.

tr:

td:

3

td:

Бирюков Ю.В., Королева Н.С., Джафаров Ч.М. Больная после резекции и протезирования трахеи. // Грудная хир. 1987. 5. стр.78-79

tr:

td:

4

td:

Богдан Т.Т. Восстановление целости дыхательной трубки после ее резекции в эксперименте. // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1957. 9. стр.80-91.

tr:

td:

5

td:

Гошкина А.И. Аллогомопластика трахеи. // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1958. 10. стр.46-51

tr:

td:

6

td:

Давыдов М.И. Два случая аллотрансплантации трахеи. // Вестник Московского онкологического общества Plus. 2002. октябрь. стр.3

tr:

td:

7

td:

Джафаров Ч.М., Перельман М.И. Силиконовые протезы дыхательных путей. // «Гюнеш». Баку. 1999. 130с

tr:

td:

8

td:

Дыдыкин С.С. Анатомо-экспериментальное обоснование аллотрансплантации трахеи на сосудистой ножке. // М.: КДУ, 2006. 112с.

tr:

td:

9

td:

Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждения гортани и трахеи. // М., Медицина/ 1991. 221 с

tr:

td:

10

td:

Левашев Ю.Н., Яблонский П.К., Черный С.М. и соавт. Успешная одномоментная аллотрансплантация грудного отдела трахеи у больной с идиопатическим фиброзирующим медиастинитом и резким стенозом трахеи. // Пульмонология. 1991. 1(2). стр.14-19.

tr:

td:

11

td:

Левашев Ю.Н., Яблонский П.К., Черный С.М. и соавт. Первый клинический опыт аллотрансплантации трахеи и изолированного легкого. // Трансплантология и искусственные органы. 1998. 4. стр.12

tr:

td:

12

td:

Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. // М., РНЦХ. 2003. 152с.

tr:

td:

13

td:

Паршин В.Д., Погодина А.Н., Выжигина М.А. и соавт. Ятрогенные постинтубационные разрывы трахеи. // Анест и реанима 2004

tr:

td:

14

td:

Перельман М. И. Хирургия трахеи. // М.: Медицина, 1972. 208 с

tr:

td:

15

td:

Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. // М., Медицина. 1978. 294 с.

tr:

td:

16

td:

Самохин А.Я. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи. Дис...докт.мед.наук, 1992, 285с

tr:

td:

17

td:

Фоломеев В.Н., Ежова Е.Г. Диагностика и лечение больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи. // Анестезиол.-реаниматол. 1999, 3, стр.92-97