Чтение онлайн

Нарушение продукции оксида азота безусловно вовлекается в патогенез ИЛГ. Иммуногистохимические исследования показали снижение экспрессии эндотелиальной NO-синтазы в клетках эндотелия больных ИЛГ. Оксид азота используют для оценки реактивности легочных сосудов и выявления больных, «отвечающих» на терапию вазодилататорами [47]. Острые пробы с ингаляционным оксидом азота позволяют с точностью до 90% предсказать эффект блокаторов медленных кальциевых каналов. Описаны случаи эффективного и безопасного применения длительных ингаляций оксида азота до 9 мес и 1,5 лет у пациентов с ИЛГ [30]. Образование оксида азота определяется многочисленными факторами: экспрессией гена NO-синтазы, уровнем активности NO-синтазы и фосфодиэстеразы, обеспечивающей регуляцию продукции цГМФ, постсинтетическим окислением оксида азота. Таким образом, для лечения ИЛГ возможно использовать субстрат для синтеза NO-L-аргинина, ингибиторов фосфодиэстеразы, а также генотерапии [33].

Силденафил - мощный селективный ингибитор цГМФ-зависимой фосфодиэстеразы 5 типа, предотвращающий деградацию цГМФ, что обусловливает снижение легочного сосудистого сопротивления и перегрузки правого желудочка. К настоящему времени уже накоплены данные, демонстрирующие хорошую переносимость и эффективность силденафила в дозе 25 - 75 мг 2 - 3 раза в день у пациентов с ИЛГ, в виде улучшения гемодинамики и толерантности физических нагрузок [1, 48]. Побочные эффекты (головная боль, заложенность носа, приливы, нарушения зрения, диспепсия) отмечают редко. Показан при неэффективности другой лекар-ственной терапии.

Комбинированная терапия

Использование комбинации препаратов, воздействующих на различные патофизиологические механизмы, при ИЛГ представляется рациональным подходом. Возможно одновременное назначение двух препаратов либо присоединение второго и третьего препарата к предшествующей терапии, оказавшейся недостаточно эффективной. У пациентов с ИЛГ II и III функционального класса в контролируемых исследованиях продемонстрирована эффективность комбинированной терапии бозентаном и эпопростенолом. По сравнению с монотерапией, отмечают тенденцию к выраженному улучшению гемодинамических показателей, однако комбинированная терапия сопровождается большим количеством нежелательных побочных эффектов [49].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Предсердная септостомия

Создание небольшой перфорации в межпредсердной перегородке стали использовать для лечения пациентов с ИЛГ при наличии правожелудочковой недостаточности. Ретроспективный анализ показал, что вторичное открытие овального окна улучшает выживаемость пациентов по сравнению с теми, у кого межпредсердная перегородка была сохранена [1, 18, 50]. Создание шунта справа налево позволяет снизить среднее давление в правом предсердии, разгрузить правый желудочек, увеличить преднагрузку левого желудочка и, таким образом, сердечный выброс. В результате вмешательства наблюдают уменьшение синкопе, повышение толерантности физической нагрузки. Учитывая риск возникновения жизнеопасной артериальной гипоксемии и связанное с операцией увеличение летальности, предсердная септостомия используют при бесперспективности лекарственного лечения или как подготовительный этап перед трансплантацией легкого.

Трансплантация легких или комплекса «сердце - легкие»

У пациентов с ИЛГ проводят операцию трансплантации одного или обоих легких, комплекса «сердце - легкие» [51, 52]. В единственном проспективном неконтролируемом исследовании было показано, что 3- и 5-летняя выживаемость после проведенных трансплантаций одного или обоих легких, комплекса «сердце - легкие» у пациентов с ЛГ, в том числе ИЛГ, составила 55 и 45% соответственно [1, 33]. Результаты выживаемости после трансплантации одного или обоих легких у пациентов с ИЛГ практически одинаковы. Следовательно, в зависимости от клинической ситуации оправдано использование любого подхода. В большинстве центров предпочитают выполнять билатеральную трансплантацию легких в связи с меньшим числом послеоперационных осложнений.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Galie N., Torbicki A., Barst R. et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension // Eur. Respir. J. 2004. V. 25. Р. 2243-2278.

2. Rich S. Primary pulmonary hypertension: executive summary / Evian, France: World Health Organization, 1998.

3. Simonneau G., Galie N., Rubin L.J. et al. Clinical classification of pulmonary hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. V. 43. Suppl.12. P. 5S-12S.

4. D^,Barst R.J., Ayres S.M. et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension: results from a national prospective registry // Ann. Intern. Med. 1991. V.115. P.343-349.

5. Миронова Н.А., Чазова И.Е., Беленков Ю.Н. Факторы, определяющие прогноз у больных с первичной легочной гипертензией // Практикующий врач. 1999. 15. С.13-14.

6. McLaughlin V.V., Shilington A., Rich S. Survival in primary pulmonary hypertension: the impact of epoprostenol therapy // Circulation. 2002. 106. Р. 1477-1482.

7. Manes A., Galie N., Branzi A. Women and pulmonary arterial hypertension // Eur Respir J 2003. V.8. P.219-227.

8. Humbert M., Trembath R.C. Genetics of pulmonary hypertension: from bench to bedside // Eur. Respir. J. 2002. V. 20. P.741-749.

9. Christman B.W., McPhersan C.D, Newman J.H. et al. An imbalance between the excretion of thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med. 1992. V.327. P.70-75.

10. Мартынюк Т.В., Чазова И.Е., Масенко В.П. и соавт. Эндотелиальная дисфункция у больных с легочной гипертензией // Кардиология. 1997. 10. С.25-29.

11. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Масенко В.П. и соавт. Роль легких в метаболизме некоторых маркеров повреждения эндотелия в норме и при первичной легочной гипертензии // Кардиология. 2000. 8. C.13-15.

12. Eddahibi S., Humbert M., Fadel E. et al. Serоtonin transporter overexpression is responsible for pulmonary artery smooth muscle hyperplasia in primary pulmonary hypertension // J. Clin. Invest. 2001. V.108. P.1141-1150.

13. Yuan J.X., Aldinger A.M., Juhaszova M. et al. Dysfunctional voltage-gated K channels in pulmonary artery smooth muscle cells of patients with primary pulmonary hypertension // Circulation. 1998. V. 98. P.1400-1406.

14. Мартынюк Т.В., Чазова И.Е., Масенко В.П. и соавт. Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и уровень вазопрессина у больных с первичной легочной гипертонией // Тер. архив. 1998. 4. С.33-36.

15. Wagenvoort C., Wagenvoort N. Primary pulmonary hypertesion: a pathological study of the lung vessels in 156 clinically diagnosed cases // Circulation. 1970. V.42. P.1163-1184.

16. Жданов В.С., Чазова И.Е., Веселова С.П. и соавт. Клиникоморфологические аспекты первичной легочной гипертонии // Тер. архив. 1992. 3. С.112-116.

– -- Мухарлямов Н.М., Агранович Р.И. Клиника первично-сосудистой гипертонии малого круга кровообращения // Кардиология. 1971. 3. С.20-31.

– -- Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертензия./ Москва, «Нолидж», 1999.

– -- Ahearn G.C., Tapson V.F., Rebeiz A. et al. Electrocardiography to define clinical status in primary pulmonary hypertension and pulmonary arterial hypertension secondary to collagen vascular disease // Chest. 2002. V. 122. P. 524-527.

20. Sun X.G., Hansen J.E., Oudiz R.J. et al. Pulmonary function in primary pulmonary hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 2003.V. 41. P. 1028-1035.