Чтение онлайн

4.3. Нетромботическая легочная эмболия (опухолевые кисты, паразиты, инородные тела).

5. Смешанные состояния: саркоидоз, лангергансоклеточный гистиоцитоз, лимфогранулематоз, компрессия легочных сосудов (аденопатия, опухоль, фиброзирующий медиастинит).

На III Мировом симпозиуме по ЛГ (Венеция, 2003) вместо термина «первичная ЛГ» (ПЛГ) было решено использовать «идиопатическая ЛГ», подразумевая спорадические случаи заболевания [3]. Еще десятилетие назад считали, что для ИЛГ характерно быстрое прогрессирующее течение. Медиана выживаемости больных с момента диагностики заболевания составляет 2,8 лет [4, 5]. В 90-е годы с применением внутривенного простациклина (эпопростенола) отмечено существенное улучшение прогноза больных ИЛГ. Лишь 60 - 70% пациентов, не отвечающих на терапию вазодилататорами, выживают в течение 1 года. Наличие признаков декомпенсации правого желудочка ассоциируется с худшим прогнозом больных независимо от возраста [6, 7]. Появление новых терапевтических возможностей (прежде всего антагонистов рецепторов эндотелина) позволяет взглянуть на прогноз пациентов ИЛГ более оптимистично [1].

type: dkli00175

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По данным регистра Национального института здоровья США, семейные случаи составляют около 6%. У 1/2 больных с семейной ЛГ и у 1/4 в спорадических случаях устанавливают ассоциацию с мутациями гена, кодирующего рецептор типа II к белку костного морфогенеза и гена, кодирующего активин-рецептор-подобную киназу 1 [8]. Характерен аутосомно-доминантный тип наследования с генетической антисипацией: проявление заболевания в раннем возрасте и в более тяжелой форме в каждом последующем поколении. Отмечают феномен неполной пенетрации, т.е. не у всех носителей мутации гена развивается ЛГ.

Современные теории патогенеза ИЛГ основываются на дисфункции или повреждении эндотелия, приводящие к нарушению баланса между вазоконстрикторными и вазодилатирующими веществами и развитию вазоконстрикции [9, 10].Освобождение неидентифицированных хемотаксических агентов из поврежденных клеток эндотелия вызывает миграцию гладкомышечных клеток в интиму легочных артериол. Секреция локально-активных медиаторов с выраженным вазоконстрикторным действием способствует развитию тромбоза in situ, трансформируя состояние легочного сосудистого русла из обычного антикоагулянтного (вследствие освобождения простациклина и ингибитора тканевого активатора плазминогена) в прокоагулянтное. В результате образуется порочный круг - повреждение эндотелия неуклонно прогрессирует и приводит к ремоделированию легочных сосудов, нарастанию сосудистой обструкции и облитерации. Патологические процессы затрагивают все слои сосудистой стенки и различные типы клеток: эндотелиальные, гладкомышечные, фибробласты. В адвентиции отмечают повышенную продукцию экстрацеллюлярного матрикса (коллаген, эластин, фибронектин, тенасцин). В плазме крови пациентов с ЛГ повышена концентрация провоспалительных цитокинов, в тромбоцитах нарушается метаболизм серотонина; присутствует повышенная продукция тромбоксана, мощного вазоконстрикторного пептида эндотелиального происхождения - эндотелина-1, дефицит простациклина и оксида азота [1, 10 - 12].

При ИЛГ в гладкомышечных клетках легочных артерий определяют короткую, в отличие от здоровых мышц, мРНК калиевых каналов [13]. Дисфункция калиевых потенциалзависимых каналов может вызывать вазоконстрикцию и пролиферацию гладкомышечных клеток из-за повышенной концентрации внутриклеточного кальция. В интиме и плексиформных структурах обнаруживают повышенную экспрессию ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) [14]. Ангиотензин II активирует рост гладкомышечных клеток легочных артерий. Назначение ингибиторов АПФ крысам с индуцированной монокроталином ЛГ приводило к регрессу поражений интимы легочных сосудов. Однако до сих пор роль АПФ в патогенезе ИЛГ остается неясной.

type: dkli00242

МОРФОЛОГИЯ

Поражаются мелкие артерии и артериолы легких. На ранних этапах болезни характерными морфологическими проявлениями являются гипертрофия средней оболочки артерий и формирование мышечной оболочки в артериолах [15]. По мере прогрессирования заболевания возникают сначала обратимые изменения в интиме из-за пролиферации клеточных элементов, далее необратимые поражения в виде концентрического фиброза и фиброэластоза. Наряду с концентрическим фиброзом интимы обнаруживают плексогенные или плексиформные структуры, расположенные, как правило, проксимальнее места обтурации из-за фиброэластоза интимы [15, 16]. Это расширенные тонкостенные ветви сосудов, чья стенка состоит лишь из одиночной эластической мембраны и эндотелия, что создает картину сплетения - плексуса. Эти поражения возникают либо за счет фибриноидного некроза на стадии пролиферативной репарации, либо служат анастомозами между легочными артериями и венами или аневризмой в местах недоразвитой медии. В стенках легочных артерий мышечного типа можно обнаружить явления некротизирующего артериита, иногда протекающего остро с фибриноидным некрозом медии.

Часто отмечают обструктивные поражения легочных артерий мышечного типа и артериол за счет формирования тромбов на различных стадиях организации. Старые тромбы могут представлять собой интраваскулярные септы, в ряде случаев реканализируются.

type: dkli00154

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Трудности диагностики ИЛГ связаны с тем, что ее симптомы неспецифичны и имитируют ряд распространенных заболеваний [1, 17]. Симптомокомплекс включает одышку или сниженную толерантность к физическим нагрузкам, синкопе (8%) или пресинкопальные состояния (5%), слабость (19%), сердцебиение (5%), боль в грудной клетке(7%), отеки ног (3%).

– --Одышка присутствует у 98% пациентов, а у 60% это первый симптом заболевания. Имеет инспираторный характер, степень выраженности варьирует от минимальной, возникающей лишь при значительной нагрузке, до выраженной даже в покое. Связана с уменьшением минутного объема сердца при нагрузке, рефлекторным возбуждением дыхательного центра с барорецепторов стенки легочной артерии, возникающим в ответ на повышение давления в ней [17]. В развернутой стадии заболевания присоединяются нарушения газового состава крови, кислотно-основного состояния. С течением болезни одышка прогрессивно нарастает. Приступов удушья обычно не наблюдают.

– --Боль в грудной клетке имеет неопределенный характер: давящая, ноющая, колющая, сжимающая, без четкого начала, продолжительностью от нескольких минут до суток, усиливающаяся при физических нагрузках, обычно не купируется приемом нитроглицерина. У ряда пациентов отмечают типичные приступы стенокардии, имитирующие ишемическую болезнь сердца и даже инфаркт миокарда. Боль в области сердца при ИЛГ обусловлена снижением сердечного выброса и давления в коронарных артериях, выраженной гипертрофией правого желудочка, перерастяжением легочной артерии (висцеро-висцеральные рефлексы), гипоксией.

– --Головокружение и синкопе провоцирует физическая нагрузка. Связана с уменьшением сердечного выброса, возможен рефлекторный механизм (каротидный рефлекс), церебральный ангиоспазм и гипоксия головного мозга. У пациентов с ИЛГ появляется бледность, затем цианоз кожи лица, конечностей, затемнение сознания. Продолжительность обмороков от 2 - 5 до 20 - 25 мин.

– --Часто отмечают сердцебиение и перебои в работе сердца.

– --Кашель наблюдается у ¹/₃ пациентов; связан с застойными явлениями или присоединением воспалительного процесса в легких и бронхах.

– --Кровохарканье обычно возникает однократно, но может продолжаться несколько дней. Связано с тромбоэмболиями мелких ветвей легочной артерии или разрывом мелких легочных сосудов при высокой ЛГ.

Для характеристики степени тяжести ИЛГ используют функциональную классификацию ВОЗ - модифицированный вариант классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA), предложенную для пациентов с недостаточностью кровообращения [1].

– --Класс I - пациенты с ЛГ без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

– --Класс II - пациенты с ЛГ, приводящей к некоторому снижению физической активности. В покое они ощущают себя комфортно, однако обычная физическая активность сопровождается появлением одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

– --Класс III - пациенты с ЛГ, приводящей к выраженному ограничению физической активности. Небольшая физическая активность вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

– --Класс IV - пациенты с ЛГ, неспособные выполнять любую физическую нагрузку без возникновения вышеперечисленных клинических симптомов. Одышка или слабость могут присутствовать даже в покое, дискомфорт возрастает при минимальной нагрузке.