Чтение онлайн

– --При кардиопульмональном нагрузочном тесте оценивают вентиляцию и газообмен во время дозированной физической нагрузки. У пациентов с ИЛГ отмечают снижение индекса пикового потребления кислорода и анаэробного порога [27].

С помощью указанных клинико-инструментальных и лабораторных данных у большинства пациентов удается верифицировать диагноз, поэтому проведение открытой биопсии легких, особенно учитывая высокий риск осложнений, не требуется [29].

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

В повседневной жизни больные ИЛГ должны выполнять физические нагрузки, не вызывающие потенциально опасных симптомов (выраженная одышка, синкопе, боли в грудной клетке) [1, 30]. Рекомендовано пациентов вакцинировать от гриппа и пневмококковой инфекции для предотвращения инфекционных заболеваний.

Беременность и роды у пациенток с ИЛГ создают повышенный риск ухудшения течения заболевания и смертности [7], хотя в настоящее время описаны случаи успешной беременности, закончившиеся родами. Всем пациенткам с ИЛГ репродуктивного возраста рекомендуют методы контрацепции. Взаимосвязи между применением контрацептивов внутрь и возникновением ИЛГ в значительном числе исследований выявить не удалось. Риск от использования препаратов, содержащих эстрогены, резко снижается при назначении пероральных антикоагулянтов. Тем не менее предпочтительнее контрацептивы, не содержащие эстрогенов, барьерные методы контрацепции, хирургическая стерилизация. Заместительная гормональная терапия показана пациенткам с ИЛГ в постменопаузе при выраженных климактерических симптомах и непременно в условиях адекватной терапии антикоагулянтами.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Ключевые направления определяют исходя из основных аспектов патогенеза заболевания:

– --вазодилатация - релаксация гладкомышечных клеток легочных сосудов;

– --предотвращение или регресс ремоделирования легочных сосудов;

– --хроническая антикоагуляция - предотвращение эмболии легочных сосудов и/или тромбоза in situ.

История лечения ИЛГ начиналась с применения вазодилататоров, так как вазоконстрикцию считают неотъемлемым звеном в патогенезе заболевания [31, 32, 33]. Назначение альфа-адреноблокаторов, бета-агонистов, ацетилхолина, гидралазина, нитропруссида натрия, каптоприла вызывало значительную системную гипотензию, не позволяющую использовать адекватные дозы для снижения ДЛА и повышения сердечного выброса. В начале 80-х годов выяснилось, что нифедипин значительно активнее снижает общее легочное сосудистое сопротивление, чем системное.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Благоприятные клинические и прогностические эффекты препаратов данной группы, применявшиеся в высоких дозах у пациентов с ИЛГ при положительной острой пробе, были показаны в одноцентровых нерандомизированных неконтролируемых исследованиях. Назначение нифедипина в высоких дозах (до 240 мг) приводило к выраженному и стойкому снижению ДЛА почти у половины пациентов и в ряде случаев - к регрессии гипертрофии и дилатации правого желудочка после года постоянной терапии [32]. Пятилетнее наблюдение за 64 пациентами, ¹/₄ которых постоянно принимали максимальные дозы нифедипина, показало, что у «отвечающих» на терапию пациентов достигалось значительное улучшение функционального класса и прогноза заболевания по сравнению с группой пациентов без адекватного гемодинамического ответа на блокаторы медленных кальциевых каналов (к 5-му году наблюдения в живых остались соответственно 94 и 36% пациентов) [1].

Для длительного применения назначают нифедипин в пролонгированных формах (обеспечивает постоянную концентрацию препарата в крови на протяжении суток), дигидропиридины III поколения - амлодипин, исрадипин, лацидипин, обладающие исключительным высоким сродством к гладкой мускулатуре легочных сосудов. Отсутствие выраженных побочных реакций препаратов позволяет, назначая их в довольно высоких дозах, достигать существенного снижения среднего ДЛА, регрессии гипертрофии и дилатации правого желудочка [27]. В случаях выраженной тахикардии при ИЛГ применяют бензотиазепины (дилтиа-зема гидрохлориду), обладающие более слабым вазодилатирующим действием по сравнению с дигидропиридинами. Верапамил не следует назначать пациентам с ИЛГ из-за выраженного отрицательного инотропного эффекта. Выбор блокаторов медленных кальциевых каналов зависит от исходной частоты сердечных сокращений: пациентам с брадикардией рекомендуют дигидропиридины, при тахикардии - дилтиазем. Дозу препаратов титруют, начиная с небольшой и постепенно увеличивают ее до максимально переносимой, учитывая уровень ДЛА (табл. 10--15). Коррекция дозы необходима при серьезных побочных реакциях: системная гипотензия, выраженная тахикардия.

Таблица 10-15. Дозы антагонистов кальция для лечения больных ИЛГ

Препарат

Начальная доза, мг

Прирост дозы каждые 3–5 дней, мг

Суточная доза при СДЛА <50 мм рт.ст., мг

Суточная доза при СДЛА 50–100 мм рт.ст., мг

Суточная доза при СДЛА >100 мм рт.ст., мг

Нифедипин*

20–40

20

40–60

80–120

120–180

Исрадипин

2,5–5

2,5–5

7,5–10

10–12,5

12,5–15

Амлодипин

2,5–5

2,5

10

12,5

15

Лацидипин

2–4

2

4

4–8

8

Дилтиазем

30–60

30

120–180

180–240

240–360

Примечание. * В пролонгированной форме.

– --Терапия блокаторами медленных кальциевых каналов показана пациентам с сердечным индексом >2,1 л/(минxм²) и/или сатурацией венозной крови >63% и/или давлением в правом предсердии <10 мм рт.ст., с положительной острой пробой [34].

– --У пациентов с сердечным индексом >2,1 л/(минxм²) и/или сатурацией венозной крови >63% и/или давлением в правом предсердии <10 мм рт.ст. и отрицательной острой пробой успех применения вазодилататора маловероятен и может вызвать побочные эффекты.

– --При сердечном индексе <2,1 л/(минxм²) и/или сатурации венозной крови <63% и/или давлении в правом предсердии >10 мм рт.ст. блокаторы медленных кальциевых каналов абсолютно противопоказаны [33, 34].

Только у ¹/₄ пациентов с ЛГ можно ожидать успеха от блокаторов медленных кальциевых каналов [1, 27]. У ряда больных возникает «ускользание» первичного эффекта, выражающееся в ослаблении снижения легочного сосудистого сопротивления с каждым последующим приемом препарата. У «декомпенсированных» пациентов с ИЛГ препарат выбора - амлодипин, не влияющий на смертность. Эти факты способствовали поиску новых возможностей терапии ЛГ.

Антикоагулянты и дезагреганты

Показания для назначения у пациентов с ИЛГ обусловлены факторами риска венозных тромбоэмболий - сердечная недостаточность, малоподвижный образ жизни, а также предрасположенностью к тромботическим изменениям в микроциркуляторном русле и эластических легочных артериях легких из-за гиперкоагуляции и снижения фибринолитического потенциала [15].

Благоприятные эффекты оральных антикоагулянтов внутрь (ОАК) доказаны результатами одноцентровых нерандомизированных ретроспективных исследований [18]. Выживаемость пациентов с ИЛГ, длительно принимающих непрямые антикоагулянты, в частности варфарин, была достоверно выше. Варфарин практически удваивает 3-летнюю выживаемость пациентов с ИЛГ, причем улучшает прогноз даже у пациентов, не «отвечающих» на терапию блокаторами медленных кальциевых каналов [1]. Адекватность терапии оценивают по уровню международного нормализованного отношения (МНО), который при ИЛГ должен составлять 1,5 - 2,5. Полную дозу препарата дают один раз после вечернего приема пищи. Наиболее частые побочные эффекты варфарина: кровоточивость, редко диарея, повышение активности ферментов печени, экзема, васкулиты, выпадение волос.