Чтение онлайн

type: dkli00447

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ГИПОКСЕМИЧЕСКОЙ ДН

Наиболее часто к гипоксемической ДН приводят поражения легочной паренхимы, диффузные интерстициальные заболевания легких и др.

Причины гипоксемической ОДН:

Кардиогенный отек легких

– --Левожелудочковая недостаточность

– --Острая ишемия левого желудочка

– --Гипертонический криз, злокачественная артериальная гипертензия

– --Митральная регургитация

– --Митральный стеноз

– --Перегрузка объемом, особенно при сочетании с почечной или сердечной недостаточностью

Отек легких, связанный с повышенной проницаемостью альвеолокапиллярной мембраны; острый респираторный дистресс-синдром

– --Сепсис и синдром системной воспалительной реакции

– --Аспирация

– --Массивные гемотрансфузии

– --Утопление

– --Панкреатит

– --Воздушная или жировая эмболия

– --Аортокоронарное шунтирование

– --Пневмония

– --Передозировка лекарств

– --Ингаляционное повреждение

– --Острая интерстициальная пневмония

– --Ишемия - реперфузия (посттромбэктомический период, посттрансплантационный период)

Отек легких неясного или смешанного генеза

– --Реэкспансионный отек легких

– --Нейрогенный отек легких

– --Отек легких после токолиза

Диффузные альвеолярные геморрагии

– --Микроскопический ангиит

– --Системные заболевания соединительной ткани

– --Синдром Гудпасчера

– --Тяжелая коагулопатия и трансплантация костного мозга

Поражение легочного интерстиция

– --Экзогенный аллергический альвеолит

– --Вирусная или атипичная пневмония

Поражение легочных сосудов

– --ТЭЛА

– --Легочные васкулиты

– --Интракардиальный или интрапульмональный шунт

Фокальные поражения легких

– --Долевая пневмония

– --Контузия легких

– --Ателектаз доли

Поражение плевры

– --Пневмоторакс

– --Массивный плевральный выпот

В настоящей главе мы более подробно остановимся на одном из самых сложных состояний из группы гипоксемической ОДН - ОРДС.

type: dkli00448

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСССИНДРОМ

ОРДС является клиническим синдромом, который довольно часто встречается у больных как хирургического, так и терапевтического профиля. В основе развития ОРДС лежит повреждение эпителиального и эндотелиального барьеров легких, острый воспалительный процесс и отек легких, приводящие к развитию ОДН.

Американо-Европейской согласительной конференцией (1992 г.) по ОРДС предложено выделять две формы данного заболевания:

– --острое повреждение легких (ОПЛ), которое включает в себя как начальный, более легкий этап заболевания, так и более тяжелые формы;

– --собственно ОРДС, являющийся наиболее тяжелым состоянием.

ОПЛ/ОРДС определяется как воспалительный синдром, связанный с повышением проницаемости альвеолокапиллярной мембраны и ассоциированный с комплексом клинических, рентгенологических и физиологических нарушений, которые не могут быть объяснены наличием левопредсердной или легочной капиллярной гипертензии (но могут с ней сосуществовать).

ОПЛ и ОРДС имеют острое начало, могут длиться несколько дней (а иногда и недель), связаны с одним или несколькими факторами риска, характеризуются резистентной к оксигенотерапии артериальной гипоксемией и диффузными инфильтратами в легких при рентгенографии. Хронические заболевания легких (интерстициальный легочный фиброз, саркоидоз и др.), которые соответствуют критериям определения ОПЛ, за исключением хронического течения, исключаются из группы ОПЛ/ОРДС. Диагностические критерии ОПЛ и ОРДС представлены в табл. 17-7.

Таблица 17-7.Диагностические критерии ОПЛ и ОРДС

Синдром

Течение

Оксигенация крови

Рентгенография грудной клетки

Давление заклинивания в легочной артерии

ОПЛ

Острое начало

PaO 2/FiO 2<=300 мм рт.ст. (независимо от уровня РЕЕР)

Двусторонние легочные инфильтраты на фронтальном рентгеновском снимке

<=18 мм рт.ст. или отсутствие клинических признаков левопредсердной гипертензии

ОРДС

Острое начало

PaO 2/FiO 2<=200 мм рт.ст. (независимо от уровня РЕЕР)

Двусторонние легочные инфильтраты на фронтальном рентгеновском снимке

<=18 мм рт.ст. или отсутствие клинических признаков левопредсердной гипертензии

РЕЕР - положительное давление в дыхательных путях в конце выдоха (positive end-expiratory pressure).

Следует отметить, что данное определение не является идеальным. Так, предлагается использование значений PaO₂/FiO₂ без учета РЕЕР, хотя хорошо известно, что РЕЕР оказывает значительное влияние на показатели оксигенации крови. Наличие двусторонних легочных инфильтратов обязательно для определения ОРДС, однако характеристика инфильтратов плохо очерчена, и многие эксперты признают, что данные изменения не являются ни симметричными, ни диффузными.

ПРИЧИНЫ ОРДС

ОРДС может быть следствием как прямого, так и непрямого повреждения легких. Непрямой механизм ОПЛ/ОРДС связан с внелегочными заболеваниями, при которых повреждение легких становится результатом системной воспалительной реакции организма, т.е. ассоциировано с повреждающими эффектами цитокинов и других медиаторов. Наиболее часто встречающиеся клинические состояния, ассоциированные с развитием ОРДС:

1. Прямое повреждение легких:

– --аспирация желудочного содержимого;