Чтение онлайн

Как следует из названия его профессии, Палефски был одним из первых ученых, занимавшихся темой заселения ануса ВПЧ и избавления от этого вируса, в том числе и с точки зрения развития анальных бородавок и рака анального канала. Рассказывая о нем коллегам, я часто называю Палефски «Элвисом анального ВПЧ». Ассоциация с Королем возникает у меня не потому, что Палефски тоже любит обтягивающие белые костюмы или не может справиться с вредными привычками, а потому, что в своей области науки он – величина огромных масштабов.

Он усмехается, вспоминая, как выбрал такое необычное занятие. «Конечно, я не мечтал с детства изучать анальный ВПЧ. Прошу прощения за метафору, но я действительно пришел к этому окольными путями». У Палефски было две специализации – инфекционист и вирусолог. Как и многие ученые, изучающие ВПЧ, он начал с инфекции в шейке матки. В 1989 году, в самый разгар эпидемии СПИДа, он приехал учиться в Сан-Франциско. Там-то и выяснилось, что анальный ВПЧ – широко распространенная проблема, у гомосексуалистов, умиравших от СПИДа, регистрировали тяжелейшие случаи анальных бородавок.

В отличие от темы рака шейки матки, которую разрабатывало огромное число ученых, присоединиться к Палефски и посвятить себя изучению проявлений вируса в анусах желающих не нашлось. Палефски считал, что тот же штамм ВПЧ, что вызывает рак шейки матки, способен вызывать и рак анального канала. Вообще, у женщин эта форма рака встречается чаще, чем у мужчин, но у гомосексуалистов и бисексуальных мужчин риск развития рака анального канала намного выше. Палефски предположил, что такое положение дел может объясняться влиянием ВИЧ. Так же, как и в случае с раком шейки матки, возможно, носители ВИЧ не могут избавиться от ВПЧ, потому что их иммунная система угнетена, отсюда и высокие показатели рака анального канала у ВИЧ-положительных пациентов.

Чтобы выяснить, верно ли это предположение, он провел серию исследований с участием ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных пациентов; работа получила название «Тухес» (от 1 до 5). В ходе исследований [22]Тухес-1, 2 и 4 Палефски проверил на наличие анального ВПЧ мужчин, которые занимались сексом с мужчинами; признаки предракового состояния анального канала выявляли с помощью цитологического мазка из ануса18, 19. Для сбора клеток из места соединения анального канала и прямой кишки в анальное отверстие участников Палефски и его помощники вводили длинную ватную палочку и поворачивали ее. После забора материала анальный канал изучали с помощью метода под названием аноскопия высокого разрешения.

В ходе аноскопии высокого разрешения анальный канал раскрывают, вводя в него трубку из прозрачного пластика; видимые через трубку стенки канала тщательно изучают с помощью бинокулярного микроскопа. Канал несколько раз щедро обрабатывают раствором уксуса, под действием которого аномальные ткани белеют, а смотровая наполняется слабым ароматом салатной заправки. Образцы подозрительных на вид тканей отправляют на биопсию, а если ученым удается обнаружить предраковое состояние, пациенту назначают лечение и постоянно контролируют его состояние.

С точки зрения врача, который выполнял аноскопию, но никогда не проходил эту процедуру, пациенты переносят ее нормально. Я как-то спросила пациента об ощущениях, и он ответил, что приятными их не назовешь, но это все же лучше, чем посещение зубного врача. Мой учитель Майкл Берри (Michael Berry) советовал болтать с пациентами во время этой процедуры, чтобы скоротать время, – оказалось, простая беседа чудесным образом помогала пациентам расслабиться. Была лишь одна пациентка, с которой этот метод не сработал: она приняла слишком много «Ксанакса», позвонила своему парню и попыталась уговорить его заняться с ней сексом по телефону, чтобы она могла отвлечься от этой процедуры. Пришлось все бросить; пациентка расслаблялась, а вот я постоянно отвлекалась от своей работы. [23]

В ходе исследования Тухес-2 Палефски и его коллеги провели почти три тысячи аноскопий и взяли столько же цитологических мазков более чем у шестисот ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных гомосексуалистов. Результат исследования ошеломил ученых: анальный ВПЧ был практически у всех, носителями хотя бы одного штамма этого вируса были девять из десяти ВИЧ-положительных и шесть из десяти ВИЧ-отрицательных гомосексуалистов. Примерно у трети ВИЧ-положительных мужчин был штамм ВПЧ-16, вызывающий большинство случаев рака анального канала. Больше чем у половины обследованных ВИЧ-положительных мужчин цитологический мазок выявил присутствие аномальных клеток, что может указывать на предраковое состояние анального канала19, 20.

Когда в рамках исследования Тухес-3 обследовали ВИЧ-положительных женщин (всех сексуальных ориентаций), выяснилось, что и у них дела обстоят примерно так же. Когда Палефски впервые проанализировал результаты обследования женщин, он даже позвонил в лабораторию и уточнил, не перепутали ли там этикетки на образцах. Оказалось, что у ВИЧ-положительных женщин ВПЧ в анусе встречается в два раза чаще, чем в шейке матки21. Позже Палефски провел такое обследование повторно, но уже с участием ВИЧ-отрицательных женщин (Тухес-5). Результаты оказались аналогичными: ВПЧ в анальном канале нашли даже у тех женщин, которые анальным сексом не занимались никогда в жизни, и таких случаев было очень много.

Несмотря на то что Палефски выявил почти поголовное инфицирование вирусом, рак анального канала по-прежнему встречается редко, даже у тех, кто болен СПИДом. До 1996 года такие пациенты умирали от оппортунистических инфекций – таких, как вызванная пневмококком пневмония, их жизнь обрывалась раньше, чем у них успевал развиться рак. После того как в 1996 году началось применение антиретровирусной терапии при ВИЧ, появилась надежда на то, что укрепление иммунной системы позволит таким пациентам избавляться от анального ВПЧ и риск развития у них рака анального канала снизится до среднестатистического. Палефски же, напротив, опасался того, что чем дольше ВИЧ-положительные пациенты живут, тем выше вероятность того, что у многих из них разовьется рак.

К сожалению, ученый оказался прав. После 1996 года средняя продолжительность жизни носителей ВИЧ увеличилась, но они стали чаще страдать от возрастных заболеваний – болезней сердца и различных форм рака, причем частота возникновения этих заболеваний у них была выше, чем у их ВИЧ-отрицательных сверстников. Палефски оставалось только следить за тем, как кривая заболеваемости раком анального канала у ВИЧ-положительных мужчин и женщин с годами неуклонно растет. В 2012 году ученый Майкл Сильверберг (Michael Silverberg) выяснил, что рак анального канала у ВИЧ-положительных женщин и гетеросексуальных мужчин встречается в 20 раз чаще, а у ВИЧ-положительных гомосексуалистов и бисексуальных мужчин – в 80 раз22.

Если известно, что определенные категории населения подвержены заболеваемости раком больше, чем другие, и существует методика выявления предракового состояния, логично предположить, что нужно как можно чаще брать у этих людей цитологические мазки, однако этого не происходит. У Палефски не было убедительных доказательств в пользу того, что изучение клеток из анального канала, в отличие от исследования цитологических мазков, взятых из шейки матки, и лечение предраковых состояний гарантируют защиту пациента от рака. Причинно-следственная связь вроде бы очевидна, но ее оказалось недостаточно для того, чтобы убедить министерство внести в клинические рекомендации пункт о необходимости скрининга. Палефски приходил на заседания министерства и даже соглашался с тем, что доказательств для изменения рекомендаций недостаточно, хоть и считал, что группам населения, подверженным высокому риску заболеваемости, следует сдавать цитологический мазок из ануса.