Чтение онлайн

В настоящее время накоплен большой фактический материал, свидетельствующий о том, что ANCA являются не только серологическим маркером отдельных форм васкулитов, но и играют важную роль в их патогенезе [12].

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ РОЛИ ANCA ПРИ ВАСКУЛИТАХ

Высокая частота обнаружения ANCA в сыворотках больных гранулематозом Вегенера, микроскопическим полиартериитом, синдромом Черджа - Строс.

Изменение титров отражает активность заболевания; обострения болезни ассоциируются с IgG3ANCA, более эффективно активирующими нейтрофилы по сравнению с IgG1 и IgG4ANCA.

Активация нейтрофилов и развитие нейтрофильного альвеолита на ранней стадии гранулематоза Вегенера; выявление антигеновмишеней для ANCA (ПР3, эластаза) в нейтрофильных инфильтратах почечных клубочков.

Отсутствие депозитов иммунных комплексов и антител к базальной мембране почечных клубочков в очагах некроза при иммуногистохимическом исследовании; IgMANCA ассоциируются с легочными геморрагиями; тяжесть поражения почек зависит от числа активированных нейтрофилов в инфильтратах; уровень активации нейтрофилов коррелирует с титрами ANCA.

Введение МПОANCA лабораторным животным вызывает развитие системного некротизирующего васкулита и быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

Эффективность иммуносупрессивной терапии, антиCD20 моноклональных антител; плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов приводят к положительной клинической динамике.

ПАТОГЕНЕЗ ANCAАССОЦИИРОВАННЫХ ВАСКУЛИТОВ

Нейтрофилы (предактивация цитокинами и хемокинами)

Нарушение апоптоза и повышенная гибель клеток -> транслокация ПР3 и МПО из лизосом на мембрану клеток -> связывание с ANCA -> взаимодействие ANCA с FcгаммаRII и антигенами ПР3 и МПО на клеточной мембране примированных ФНОальфа нейтрофилов -> дегрануляция и окислительный взрыв нейтрофилов

стимуляция нейтрофилов ANCA -> активация 5липооксигеназного пути -> выработка лейкотриена LTB4 (хемоаттрактант для нейтрофилов) -> увеличение трансмиграции клеток через эндотелиальный барьер.

Индукция экспрессии ИЛ1бета и ИЛ8 в нейтрофилах.

Эндотелий

Индукция экспрессии молекул адгезии (VCAM, ICAM, Eселектин) на мембране эндотелия приводит к усилению адгезии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам.

Увеличение продукции тканевого фактора, тромбомодулина, фактора фон Виллебрандта способствует развитию микротромбозов, гиперкоагуляции на фоне сосудистого воспаления.

Моноциты

Активация моноцитов приводит к увеличению продукции активных форм кислорода, ИЛ8.

Действие ANCA на ПР3 способствует подавлению инактивации ПР3 естественным ингибитором альфа₁антитрипсина.

Образование гранулемы связано с активацией Th1 ответа и привлечением CD20⁺, CD26⁺, CCR5⁺, CD4⁺, CD28клеток.

type: dkli00192

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническая картина васкулитов отличается разнообразием. Основные клинические синдромы васкулитов, исключая респираторные, представлены ниже:

Конституциональные (лихорадка, похудение, артралгии, миалгии): все формы васкулитов.

Недеструктивный олигоартрит: узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа - Строс, пурпура Шенлейна - Геноха.

Поражение кожи и слизистых:

сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы, узелки: узелковый полиартериит, синдром Черджа - Строс, гранулематоз Вегенера;

пальпируемая пурпура: любая форма васкулита, за исключением гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу;

узловатая эритема: болезнь Бехчета;

язвы полости рта, половых органов: болезнь Бехчета.

Множественный мононеврит: узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа - Строс, облитерирующий тромбангиит.

Ишемическое поражение почек: узелковый полиартериит, артериит Такаясу.

Гломерулонефрит: микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, криоглобулинемический васкулит, синдром Черджа - Строс, пурпура Шенлейна - Геноха.

type: dkli00228

ОЦЕНКА КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОЙ АКТИВНОСТИ ВАСКУЛИТА, ФАЗЫ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ

Важным подходом к оптимизации ведения больных системными васкулитами является оценка клиниколабораторной активности васкулита, фазы и течения заболевания, степени повреждения органов [13].

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ ВАСКУЛИТА

Проводится на основании индекса клинической активности васкулита - Birmingham vasculitis activity score (BVAS) [14], адаптированного к больным гранулематозом Вегенера в 2001 г. (BVAS/WEG) и модифицированного в 2003 г. (BVAS 2003) [13, 15]. Все три индекса включают в себя несколько признаков, которые в зависимости от локализации поражения или вовлечения определенной системы органов разделены на группы. Учитываются признаки, обусловленные только васкулитом, присутствующие на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до настоящего обследования больного. На долю патологии респираторной системы в BVAS приходится 12 баллов из 63.

В зависимости от активности выделяют несколько фаз заболевания.

ФАЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ ВАСКУЛИТОВ

Ремиссия - отсутствие признаков активности (общий счет 0 - 1 балл) при нормальном уровне СРБ, на фоне стабильной поддерживающей терапии.

Ответ на терапию (частичная ремиссия) - уменьшение на фоне лечения общей суммы баллов на 50% от первоначальной.

Низкая активность (персистирующая активность) - персистенция общих симптомов воспаления (артралгии, миалгии и др.), которые купируются незначительным повышением дозы ГКС (не требуют эскалации терапии).

Неактивная фаза - ремиссия, которая не требует поддерживающей терапии.

«Большое» обострение - вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечнососудистой системы) приводит к увеличению общей суммы на 6 и более баллов, требуется назначение адекватной (эскалационной) терапии (ГКС, цитостатики, внутривенный иммуноглобулин, плазмаферез).

«Малое» обострение - возврат заболевания с увеличением общей суммы с 0 - 1 до 5 баллов (увеличение дозы ГКС до 30 мг/сут).

Персистенция активности гранулематоза Вегенера (BVAS/WEG) - наличие клинического проявления и отсутствие его ухудшения в течение 28 дней с момента предыдущего осмотра больного.

Для оптимизации тактики ведения больных, особенно на этапе индукции ремиссии, введен термин - «рефрактерное» течение васкулита.

Рефрактерное течение ANCAваскулитов

Увеличение или отсутствие положительной динамики BVAS при остром течении васкулита после 4 нед стандартной терапии,

или

плохой ответ (<= 50%) на стандартную терапию BVAS в течение 6 нед лечения,