Чтение онлайн

Отбор пациентов и предоперационная оценка

Согласно рекомендациям Американского общества пульмонологов ( American College of Chest Physicians), решать вопрос о целесообразности выполнения ЛТЭЭ у больных с ХТЭЛГ следует при наличии:

– --клинических признаков сердечной недостаточности III - IV функционального класса по NYHA [11];

– --легочного сосудистого сопротивления >300 дин x с x см⁵;

– --данных ангиопульмонографии, свидетельствующих о проксимальном типе поражения легочной артерии (не дистальнее сегментарных артерий).

ЛТЭЭ показана лишь при наличии всех трех перечисленных условий. Такой подход позволяет выделить группу больных, у которых выполнение хирургического вмешательства будет обладать, с одной стороны, максимальным лечебным эффектом, а с другой - минимальным риском послеоперационных осложнений и летальности [12, 39].

С хирургической точки зрения выделяют 4 макроскопических варианта поражения легочной артерии при ХТЭЛГ [27, 44]:

– --I - организовавшиеся тромбы в главных или долевых артериях;

– --II - утолщение интимы и фиброз без видимых тромбов проксимальнее сегментарных артерий;

– --III - фиброз, формирование интимальных сплетений и утолщение интимы дистальнее сегментарных артерий;

– --IV - микроскопическая дистальная артериопатия без видимых тромбэмболических изменений.

Лучшие результаты хирургического лечения с максимальным снижением легочного сосудистого сопротивления и самыми низкими показателями летальности достигнуты у больных с I и II типами ХТЭЛГ. При IV типе поражения легочной артерии эндартерэктомия невозможна, а лечебная тактика аналогична таковой у больных с первичной легочной гипертензией.

ЛТЭЭ у больных с ХТЭЛГ противопоказана при наличии:

– --серьезной сопутствующей патологии (злокачественные заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, выраженная сердечная патология, хроническая почечная недостаточность, требующая диализа);

– --легочного заболевания с выраженными рестриктивными или обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания.

Вопрос об установке кавафильтров перед ЛТЭЭ у больных с ХТЭЛГ следует решать в зависимости от результатов предоперационного обследования глубоких вен нижних конечностей.

Техника ЛТЭЭ

ЛТЭЭ выполняют под общим обезболиванием путем срединной стернотомии, перикардиотомии, с использованием аппарата искусственного кровообращения, в условиях общей гипотермии (20 0;С) с периодами полной остановки кровообращения в ходе операции. Залогом успеха операции, как уже указывалось, служит не только полное удаление организовавшихся тромботических масс, но также интимы и части средней оболочки сосуда - тромбэндартерэктомии. Тщательное соблюдение методики операции позволяет освободить просвет легочной артерии путем извлечения единого слепка разветвлений сосуда (рис. 10-12).

path: pictures/1012.png

Рис. 10-12. Организовавшиеся тромботические массы, удаленные при легочной тромбэндартерэктомии. Видны слепки просветов субсегментарных артерий (собственное наблюдение).

На заключительном этапе выполняют ушивание дефекта в левой легочной артерии, устранение воздуха из камер сердца, снятие зажима с аорты и постепенное согревание пациента. В этот момент возможно выполнение вмешательств по поводу сочетанной кардиохирургической патологии. Коррекцию трикуспидальной недостаточности не выполняют, поскольку после нормализации давления в легочной артерии регургитация на трикуспидальном клапане значительно уменьшается или исчезает совсем.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛТЭЭ

Результат операции ЛТЭЭ - резкое снижение постнагрузки для правого желудочка, а также перераспределение легочного кровотока. Лечение больных в послеоперационном периоде, вентиляционная и волемическая поддержка направлены на коррекцию этих патогенетических факторов и предотвращение возможных осложнений: реперфузионного отека легких, неврологических нарушений, острой почечной недостаточности, полиорганной недостаточности, общих для любых кардиохирургических вмешательств осложнений (кровотечения, инфекционные осложнения со стороны раны, перикардит, нарушения мозгового кровообращения).

Реперфузионный отек легких - самое частое осложнение, встречаемое в той или иной степени у большей части больных. Развивается в течение первых 24 ч после операции, в редких случаях этот интервал может достигать 72 ч. Максимально выражен в той части легкого, где сосудистое русло было закрыто проксимально расположенными тромбами. Одним из проявлений этого осложнения служит феномен «обкрадывания», когда кровоток устремляется в только что освобожденное русло, а не в ту часть легочного русла, которая до операции не была обтурирована тромбами и находилась под воздействием повышенного давления в легочной артерии. Степень выраженности варьирует от легкой, которая проявляется незначительной гипоксемией, до тяжелой, когда развивается геморрагический альвеолярный отек, клинически проявляющийся диффузным легочным кровотечением, зачастую фатальным. Лечение - вентиляционная поддержка с использованием положительного давления к концу выдоха, устранение гиперкапнии, использование диуретиков, ингаляция оксида азота (мощный вазодилататор, действующий на легочные сосуды, улучшающий легочную гемодинамику и газовый обмен), ингаляция иллопроста (аналог простациклина), использование ГКС с противовоспалительной целью. В некоторых случаях требуется экстракорпоральная оксигенация крови.

Неврологические нарушения зависят от длительности остановки кровообращения во время операции, практически всегда имеют транзиторный характер, уменьшаются при использовании наружного охлаждения головы во время полной остановки кровообращения.

У 10 - 15% больных сохраняются высокие цифры давления в легочной артерии, что указывает на поражение дистального отдела легочного русла, недоступного для эндартерэктомии. У этой группы больных принципиально важен подбор оптимальных значений преднагрузки для правого желудочка, частоты сердечных сокращений. С этой целью интраоперационно устанавливают временные предсердные и желудочковые электроды. У таких пациентов частыми формами нарушения ритма являются узловой ритм или фибрилляция предсердий. Легочное сосудистое сопротивление выше 500 дин x с x см⁵в послеоперационном периоде значительно увеличивает показатели летальности в этой группе больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛТЭЭ

Послеоперационная летальность составляет 4 - 25% по данным разных авторов и зависит от количества оперированных больных - по мере накопления опыта этот показатель уменьшается. При соблюдении методики операции непосредственные и отдаленные результаты ЛТЭЭ свидетельствуют о чрезвычайной эффективности оперативного вмешательства при ХТЭЛГ. У подавляющего числа больных регрессируют признаки сердечной недостаточности.

Окончательное улучшение показателей газообмена, сердечного выброса и толерантности к физической нагрузке происходит в течение 3 мес после операции. Пациенты, перенесшие ЛТЭЭ, принимают пожизненно антикоагулянтные препараты под контролем международного нормализованного отношения (МНО), который должен поддерживаться в интервале 2,5 - 3,5.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКОГО

Трансплантацию легкого используют в случаях дистального поражения легочной артерии - вместо ЛТЭЭ, а также после ЛТЭЭ при сохраняющемся высоком легочном сосудистом сопротивлении.

Трансплантация легкого или сердечнолегочного комплекса для лечения ХТЭЛГ обладает рядом ограничений, отсутствующих для ЛТЭЭ. Перечисленные ниже особенности этого метода лечения делают трансплантацию менее предпочтительным вариантом лечения ХТЭЛГ:

– --высокая послеоперационная летальность и низкие показатели выживаемости (летальность 20%, после ЛТЭЭ - 4 - 7%; 5летняя выживаемость - 50%, после ЛТЭЭ - 80%) [3, 10];