Чтение онлайн

ГКС

Это основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу, а также отдельных системных некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например, синдрома Черджа - Строс и криоглобулинемического васкулита. Применяются для лечения тяжелых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек. В связи с высокой частотой (96%) прогрессирования заболевания монотерапия ГКС не используется для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита.

В начале заболевания преднизолон обычно назначают в несколько приемов в дозе 1 мг/кг/сут (не более 80 мг), а затем, через 7 - 10 дней, при положительной динамике клинических и лабораторных показателей переходят на однократный прием в утренние часы. Длительность подавляющей терапии составляет 3 - 4 нед. После достижения эффекта дозу препарата постепенно уменьшают по 5 мг в 2 нед до поддерживающей (0,15 - 0,2 мг/кг/сут), которая назначается от 1 года до 3 - 5 лет. Пульстерапию ГКС (метилпреднизолоном) применяют у больных, рефрактерных к стандартной терапии, для индукции ремиссии васкулита и/или подавления его обострений (эскалационная терапия).

Таблица 10-11. Основные схемы терапии васкулитов

Нозологическая форма

Этап терапии

Индукция ремиссии

(3–6 мес)

Поддержание ремиссии

(2–5 лет)

Пурпура Шенлейна–Геноха

ГКС, ГКС+ЦФ (поражение почек)

ГКС, ГКС+АЗА (поражение почек)

Эссенциальный криоглобулинемический васкулит

ГКС+ПФ+противовирусные

(ЦФ при тяжелом васкулите)

ГКС+противовирусные

Изолированный пауси-иммунный легочный капиллярит

ГКС+ЦФ

ГКС+ЦФ или ГКС+АЗА

ANCA-ассоциированные васкулиты (МПА, ГрВ, СЧС)

Локальное и раннее системное поражение без нарушения функции жизненно важных органов (креатинин <150 (мкмоль/л)

ГКС+ЦФ

или

ГКС+МТ

ГКС+АЗА

или

ГКС+МТ

Генерализованное

с нарушением функции жизненно важных органов (креатинин <500 (мкмоль/л)

ГКС+ЦФ

ГКС+ЦФ или ГКС+АЗА

Тяжелое поражение с нарушением функции жизненно важных органов

(креатинин >500 (мкмоль/л)

ГКС+ПТ ЦФ+ПФ

ГКС+ЦФ

Рефрактерное течение*

ГКС+РТ или ГКС+ММФ

или ГКС+ЛФ или ГКС+Инфл

ГКС или их отмена, ГКС+РТ?

Узелковый полиартериит

ГКС+ЦФ,

ГКС+ЦФ+ПФ+противовирусные (при инфекции вирусом гепатита В)

ГКС+ЦФ или ГКС+АЗА

Болезнь Кавасаки

ВВИГ+аспирин, ГКС

Аспирин, ГКС

Гигантоклеточный (височный) артериит

ГКС, ГКС+МТ (рефрактерное течение)

ГКС, ГКС+МТ, аспирин, статины

Артериит Такаясу

ГКС, ПТ ГКС+ЦФ, ГКС+МТ (рефрактерное течение)

ГКС, ГКС+МТ

Болезнь Бехчета

ГКС+ЦФ

ГКС+АЗА

Облитерирующий тромбангиит

ГКС+ЦФ+простациклин

ГКС+простациклин, аспирин, статины

Примечания. МПА - микроскопический полиангиит, ГрВ - гранулематоз Вегенера, СЧС - синдром Черджа - Строс; ПТ - пульстерапия, ГКС - глюкокортикостероиды, ЦФ - циклофосфамид, АЗА - азатиоприн, МТ - метотрексат, ПФ - плазмаферез, ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин, ЛФ - лефлунамид, ММФ - мофетила микофеналат, Инфл - инфликсимаб, РТ - ритуксимаб; * - при всех типах васкулитов.

Циклофосфамид

Препарат выбора для индукции ремиссии при генерализованном поражении, с вовлечением жизненно важных органов и нарушением их функции при системных некротизирующих васкулитах: (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит); узелковый полиартериит (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В). Применяется при тяжелых формах геморрагического васкулита и синдрома Черджа - Строс, при быстропрогрессирующем поражении сосудов и почек, даже несмотря на хороший начальный клинический ответ на ГКС.

На этом этапе терапии циклофосфамид назначается в дозе 2 мг(кгxсут) внутрь (максимально 200 мг/сут) или в виде пульстерапии (15 мг/кг) с интервалами между 3 первыми курсами 2 недели, затем - через 3 нед. Обычно через 3 мес ремиссии достигается у 80% больных, а через 6 мес - у 90%. Дозу препарата уменьшают при нарушении функции почек и в пожилом возрасте. При достижении ремиссии дозировку уменьшают до 1,5 мг/кг/сут. Рекомендуется назначать препарат в течение 6 мес. Более длительный прием циклофосфамида ассоциируется с высокой частотой побочных реакций, одним из которых является респираторная патология с лихорадкой и морфологическими симптомами интерстициального поражения легких [19].

Метотрексат

Метотрексат в дозе 15 мг/нед (максимально 20 - 25 мг/нед) в сочетании с ГКС применяется для индукции ремиссии при ANCAассоциированных васкулитах без быстропрогрессирующего нефрита (креатинин менее 150 ммоль/л) и тяжелого поражения легких (локальная патология ВДП). На фоне такой терапии отмечено уменьшение побочных эффектов, но чаще развиваются обострения заболевания и нарушение функции печени.

Препарат (17,5 мг/нед) назначается при рефрактерном к преднизолону течении артериита Такаясу и гигантоклеточного артериита в сочетании с небольшими дозами ГКС. Низкие дозы метотрексата (7,5 мг/нед) неэффективны.

Одним из побочных эффектов метотрексата является пневмонит, который особенно часто развивается у пожилых больных, при хронической почечной недостаточности и не зависит от кумулятивной дозы препарата [19]. Его симптомы - непродуктивный кашель, одышка, фебрильная лихорадка, интерстициальные или альвеолярные инфильтраты, снижение PaO_2,умеренный лейкоцитоз - могут быть расценены как обострение основного процесса или как присоединение инфекции, вызванной Pneumocystis jiroveci. В этих случаях требуется адекватная тактика ведения больных. Применение ГКС приводит к довольно быстрому исчезновению легочных симптомов. При повторном назначении препарата риск возникновения пневмонита значительно возрастает.