Чтение онлайн

Лейденовская мутация многократно повышает риск венозных тромбозов и эмболий в следующих случаях [20]:

– --у гетерозигот в 7 раз;

– --при гомозиготности (1 - 2 случая на 10 тыс. человек) риск тромбозов увеличивается до 10 раз по сравнению с гетерозиготами;

– --у женщин, принимающих оральные контрацептивы, в 28 - 30 раз;

– --при беременности;

– --при «положительном» семейном анамнезе;

– --риск увеличивается с возрастом;

– --при оперативных вмешательствах, тяжелых заболеваниях или иммобилизации;

– --при наличии других врожденных или приобретенных нарушений противосвертывающей системы.

Фактор V «Лейдена» может обнаруживаться в 4 - 6,5% у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией; у этой же категории людей менее чем в 5% случаев обнаруживается наследственный дефицит антитромбина III и протеинов C и S. Все это позволяет трактовать данную группу пациентов как страдающих тромбофилией [23].

Существуют следующие клинические ориентиры для выявления генетических форм тромбофилий: тромбозы в молодом возрасте (до 40 - 45 лет), рецидивирующий и беспричинный их характер (ТЭЛА, инфаркты без признаков атеросклероза, инсульты без предшествующей артериальной гипертонии, тромбозы сосудов конечностей) [20], наличие положительного семейного тромботического анамнеза [16], возможность необычной локализации тромбозов (мезентериальные, церебральные) [16], тромбозы после травмы [16]. Кроме этого, у женщин прибавляются и иные ориентиры: тромбозы на ранних сроках беременности, тромбозы на фоне приема оральных контрацептивов (риск повышается в 4 - 6 раз), привычное невынашивание, гестозы, отягощенный семейный акушерский анамнез, мертворождения в анамнезе, задержка внутриутробного развития плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты[16].

type: dkli00262

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ТРОМБОФИЛИЙ

В последние годы произошло существенное методическое перевооружение клинической гемостазиологии и расшифровка механизмов многих тромбофилий, в том числе и недавно выявленных. Следует разграничивать простые и комбинированные варианты различных видов этой патологии. Первые из них характеризуются одним маркерным нарушением в системе гемостаза, тогда как вторые - комбинацией нескольких первичных нарушений, в связи с чем именно такие комбинированные формы характеризуются в большинстве случаев наибольшей тромбоопасностью. Наличие подобных форм делает необходимым во всех случаях проводить развернутое выявление всех возможных тромбофилических сдвигов [18].

Диагностика тромбофилий базируется на их этиопатогенетической классификации [18] .

Гемореологические формы, характеризующиеся полиглобулией, повышением гематокритного показателя, повышением вязкости крови и/или плазмы (в сочетании с гипертромбоцитозом или без него). Первый этап распознавания (cкрининг): измерение вязкости крови и плазмы, определение количества клеток крови и гематокрита.

Формы, обусловленные нарушениями тромбоцитарного гемостаза, связанные с гипертромбоцитозом, повышением агрегационной функции тромбоцитов (спонтанной и под воздействием основных агонистов), уровнем и мультимерностью фактора Виллебранда. Скрининг: подсчет количества тромбоцитов, измерение их агрегации под воздействием малых доз АДФ и ристомицина.

Формы, связанные с дефицитом и/или аномалиями первичных физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S, антитромбина III, TFPI. Скрининг: определение активности антитромбина III, нарушений в системе протеина С.

Формы, связанные с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови - аномалией Vа фактора и резистентностью его к активированному протеину С, аномалией II фактора, тромбогенными дисфибриногенемиями. Первый этап распознавания: скрининг нарушений в системе протеина С; тромбиновое и анцистроновое (рептилазовое) время свертывания, определение времени лизиса фибрина.

Формы, связанные с нарушениями фибринолиза - дефицитом или аномалией тканевого активатора плазминогена (ТПА) и самого плазминогена, избытком их ингибиторов. Скрининг: определение времени спонтанного и индуцированного стрептокиназой лизиса эуглобулинов, XIIакалликреинзависимого фибринолиза; манжеточная проба.

Формы, связанные с повышением активности и недостаточной инактивацией VII фактора.

Аутоиммунные и инфекционно иммунные, в том числе так называемый антифосфолипидный синдром. Скрининг: определение волчаночного антикоагулянта.

Паранеопластические формы (синдром Трусс о и др.).

Метаболические формы - диабетические ангиопатии, гиперлипидемические формы, тромбофилия при гипергомоцистеинемии и др.

Ятрогенные (в том числе медикаментозные) формы - при приеме гормональных контрацептивов, гепариновой тромбоцитопении, фибринолитической терапии, при лечении Lаспарагиназой и др.

При всех формах необходимо определение количества в плазме растворимого фибрина (РФМК) как показателя интенсивности внутрисосудистого свертывания крови.

Необходимость точного распознавания всех видов тромбофилий требует поэтапного хода диагностики: в самом начале - применение основных скрининговых обобщающих тестов, выявляющих наиболее распространенные группы и виды этой патологии, а затем - дифференцирующих и подтверждающих исследований (двухэтапная диагностика). Так, например, для группового выявления тромбофилий, обусловленных дефицитом протеинов С и S, а также резистентности фактора Vа к активированному протеину С вначале используется один из обобщающих тестов (Pro C Global фирмы Behring Diagnostics или «Парустест» отечественной фирмы «ТехнологияСтандарт»), а затем выполняется раздельное определение каждого из входящих в эту группу нарушений.

Точная идентификация ряда часто встречающихся тромбофилий приобретает особое значение, поскольку появились методы восстановления синтеза в организме больного нормальных физиологических антикоагулянтов, в частности, протеинов С и S и нормальных V и II факторов [18].

Лабораторная диагностика лейденовской мутации. Чаще всего измеряют АЧТВ в отсутствие активированного протеина С и после его добавления. Результаты выражают в виде дроби - так называемого отношения чувствительности к активированному протеину С (activated protein С sensitivity ratio - APC:SR). Это капризный метод, на точность которого влияет чистота реагентов (в них должны отсутствовать тромбоциты), особенности приборов и концентрация активированного протеина С. Для стандартизации результатов предлагают вычислять отношение APC:SR пациента к APC:SR нормальной плазмы - но при этом нужно удостовериться, что «нормальная» плазма не получена от донора с лейденской мутацией, поскольку даже если у одного из нескольких доноров есть мутация, результаты исследования будут нарушены.

Первоначально проба на основе АЧТВ не была специфичной для лейденской мутации, т.к. недостаточность любых других факторов свертывания или предварительная антикоагулянтная терапия также удлиняют АЧТВ. Поэтому предложили модификацию этой пробы, при которой к плазме пациента добавляют стандартную плазму, полноценную по всем факторам, за исключением V фактора. Чувствительность и специфичность такой модифицированной пробы в отношении лейденской мутации повысились почти до 100%, в связи с чем ее можно использовать при отсутствии методов ДНКдиагностики. К сожалению, модифицированная проба пропускает все прочие причины устойчивости к активированному протеину С.

Лейденскую мутацию подтверждают полимеразной цепной реакцией, амплифицирующей нуклеотидную последовательность вблизи 5го экзона гена фактора V [22].

type: dkli00263

ТАКТИКА ПРИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ И ЭМБОЛИЯХ

Профилактика ТГВ/ТЭЛА базируется на следующих принципах:

– --каждый больной должен быть оценен по степени риска развития тромбоэмболических осложнений;

– --всем больным с риском тромбоза и ТЭЛА необходимо проводить профилактику в зависимости от степени риска;